早期乳腺癌的治疗(1).pptVIP

早期（Ⅰ、Ⅱ）乳腺癌 Ⅰ期： T1N0M0 ⅡA期：T0N1M0、T1N1M0、 T2N0M0 ⅡB期：T2N1M0、 T3N0M0 ----------------------------------------- 肿瘤≤5cm，未侵犯胸壁和皮肤 腋窝淋巴结未融合或粘连 没有全身性转移（包括锁骨上） 早期癌问题1 早期乳腺癌预后正确者为： 1. 年轻者预后差 2. 肿瘤大者预后差 3. 有淋巴结转移者预后差 4. 小管癌、粘液癌、典型髓样癌预后好 5. 病理学分级高者预后好 6. p53+者预后差 7. 不进行内分泌治疗时ER+者预后不如ER-者 浸润性乳腺癌全身性疾病的概念 全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。 一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。 全身性转移有临床转移和亚临床(微小)转移之分。 有临床转移者即为Ⅳ期，基本不能治愈。 只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。 亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。 浸润性乳腺癌预后因素概念 不同病人存在亚临床转移灶及发生临床转移及死亡的危险不同。 此危险大小决定治疗指征、尤其化疗、放疗指征 预后因素：早期乳腺癌只进行局部治疗后能预见复发转移危险的因素 早期乳腺癌要根据预后因素确定化疗、放疗、甚至内分泌治疗指征 局部晚期乳腺癌都有化疗、放疗指征 浸润性乳腺癌预后因素 有明确预后价值因素 淋巴结状况 肿瘤大小、病理学类型、组织学分级、激素受体状况、年龄 有潜在预后价值因素 HER-2/neu（c-erb B-2、P185）、血管受侵状况 浸润性乳腺癌全身性疾病与治疗 非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。 亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。 局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。 局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部来源，保证一定的局部控制效果。 达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。 局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。 在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。 早期癌问题2 1. 根治术 2. 改良根治术 3. 保留乳房治疗 4. 根治术与改良根治术长期生存率相同 5. 保留乳房与根治性手术长期生存率相同 6. 保留乳房会显著增加局部复发危险 7. 常规清扫锁骨下（Ⅲ级）淋巴结 早期乳腺癌手术治疗正确者为： 早期癌问题3 早期乳腺癌术后辅助放疗正确者为： 1. 可降低局部复发率 2. 可提高长期生存率 3. 保留乳房者都应放疗 4. Ⅱ期癌不论是否保留乳房都应放疗 5. 术后放、化疗顺序是化疗-放疗-化疗 1990 NIH Consensus Development Conference 早期乳腺癌局部治疗方法 保留乳房治疗可以获得与全乳切除相同的疗效，但可保留与乳房有关的体态和心理优势，是Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌首选局部治疗。 腋窝淋巴结清扫范围以Ⅰ+Ⅱ级为宜，术中发现 Ⅰ、Ⅱ级淋巴结有明显转移时可考虑加行Ⅲ级淋巴结清扫 Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房治疗组成 保留乳房治疗 保留乳房手术+放疗(所有病人) 保留乳房手术 局部（肿瘤+周围组织）切除+腋清扫 放疗 全乳照射+瘤床加强照射 区域淋巴结放疗与全乳切除相同 Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房降低局部复发率的方法 规范局部治疗： 病理学切缘没有癌残留； 常规放疗，瘤床加强照射。 合理全身性治疗： 辅助化疗； 内分泌治疗。 分别可降低数倍 Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌局部治疗改良根治术后放疗原则 取决于局部复发危险 由淋巴结状况、浸润癌大小、切缘状况决定 Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌局部治疗放疗的价值 显著降低局部复发率-降低2/3~3/4 未明确可以提高长期生存率，但少数研究在1~3个淋巴结转移病人证实有此趋势 浸润性乳腺癌局部治疗常见“缺憾” 术前检查不全，难以评估全身性转移、对侧乳房癌灶、患侧是否多灶，难以确定局部治疗价值与方法。 片面强调局部治疗价值，选择过激的局部治疗方法： 忽略保留乳房治疗；过多应用放疗。 手术操作不规范： 保留乳房局部手术钝性操作过多，滥用电刀；保留乳房遗留病灶或不进行切缘癌残留检查；根治性手术遗留乳腺组织；腋窝淋巴结清扫不到位；常规进行Ⅲ级（锁骨下静脉胸廓入口处、锁骨下）淋巴结清扫。 放疗方法不当： 保留乳房忽略放疗或瘤床加强照射； 过多照射腋窝或内乳淋巴结。 早期癌问题4 乳腺癌术后辅助性全身治疗正确者为