课件：自发性蛛网膜下腔珍藏版.ppt

概述 1、颅内血管破裂后，血液流入蛛膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。 2、外伤性与非外伤性两大类。 （1）外伤性蛛网膜下腔出血——由于颅脑损伤引起蛛网膜下腔出血 （2）自发性蛛网膜下腔出血——非外伤性蛛网膜下腔出血又称为，又称“急性原发性脑膜出血”或“软脑膜自发性出血”. ①原发性蛛网膜下腔出血——由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂使血液直接流入蛛网膜下隙者。 ②继发性蛛网膜下腔出血——若因脑实质出内血，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者。 流行病学特点 自发性蛛网膜下腔出血其年发病率为5～20/10万，我国6个城市调查发病率为4/10万，其患病率为31/10万。其发病率占急性脑血管病的7%～15%，仅次于脑血栓形成与脑出血，占急性脑血管病的第三位。 可发生于任何年龄，从婴幼儿到老年，但最常发生于40～50岁，第1次出血见于 40～ 60岁占62%，儿童及少年约占4．3%。 病 因 先天性动脉瘤：最常见，约占50%～75% 脑血管畸形：动静脉畸形最常见 高血压动脉硬化性动脉瘤： 脑底异常血管网(Moyamoya病)： 其他：肿瘤/血管炎/颅内V血栓/血液病抗凝药治疗/维生素C缺乏、维生素 K 缺乏、/慢性酒精中毒、一氧化碳中毒、乙醚中毒、砷中毒、铅中毒、奎宁中毒/高胆红质血症、高钠血症 原因不明： 动脉瘤破裂出血的危险因素 1．年龄：随着年龄的增长而增加，但不如其他类型的脑卒中增加得明显。在女性患者中更明显。 2．性别：女性比男性更易发生，这与其他型卒中多发生在男性不同。 3．高血压：明确诊断的高血压患者是正常血压人的3倍，边界性高血压患者中的发病率是正常人的2倍。 4．吸烟　 5．饮酒：独立的危险因素，同时存在着剂量反应关系，随着饮酒量的增加，其危险性亦逐渐增加，以大量饮酒（每天饮酒2次以上，每次饮酒含酒精约15g）及狂饮（24h内饮酒≥5次）最明显。 6．口服避孕药 8．其他因素： 主动脉狭窄、多囊肾、马方综合征、刺激性药物的应用、纤维肌性发育不良、垂体瘤及低胆固醇血症等与蛛网膜下腔出血发病相关。 临床表现 各年龄组均可发病，动脉瘤性SAH好发于30~60岁，女男；血管畸形者多见于青少年。 发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因 症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、局灶体征 体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹… 常见并发症：再出血/脑血管痉挛/脑积水/其他 几个特点 1、先兆和诱发因素：在发病前有8%～15%有头痛，尤其是偏头痛。若伴眼肌麻痹更是即将破裂渗血的预兆。Juvela等（1992）通过312例蛛网下膜下腔出血临床病例分析研究，认为40%～60%动脉瘤破裂前6～12d有预警症，依其症状分二组。一组由动脉瘤扩张引起的局限性头痛、颅神经麻痹、视力障碍；另一组由少量渗血引起的弥散性头痛、颈痛、恶心、呕吐。提示人们对动脉瘤破裂前的少量渗血应有足够的认识。有20%～30%患者有一定的诱发因素，常见的诱因有体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动、性交等。 2、老年人因对头痛反应迟钝、疼痛阈增高及脑沟裂宽，故头痛轻或无头痛。少数患者发病时仅有头晕或眩晕而无头痛的症状。 3、颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最常见，占38．6%，常提示该则颅底动脉环处，大脑后动脉附近有动脉瘤的可能。 发病后的主要并发症与再出血 1．蛛网膜下腔出血合并脑内血肿：如系大脑前动脉及前交通动脉瘤破裂引起，则脑内血肿多在透明隔、胼胝体嘴及额叶基底部。大脑中动脉瘤所致的脑内血肿以外侧裂为中心，多在额叶前部。颈内动脉瘤所致的血肿多位于颞叶钩回或额后部。动静脉畸形破裂形成的血肿在病变周围，比动脉瘤所致血肿表浅，常位于颞、顶与枕叶。脑内血肿多在1～2个月内才能吸收。 2．合并脑室出血：以大脑前动脉与前交通动脉瘤破裂最易破入侧脑室前角与第三脑室。 3．蛛网膜下腔出血后癫痫发作 4．蛛网膜下腔出血后急性脑积水：发病后数小时至1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致脑积水，发生率9%～27%，发病机制主要是脑室内积血。无特异性临床症状和体征，通常表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，并可有意识障碍等症状。较为突出的症状是意识障碍，尤其是在1或2d逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、光反射消失，而脑干反射相对完整。 5．蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水： 临床表现为三主征： ①精神障碍：最初症状是逐渐加重的健忘、迟钝及言语障碍，渐至计算力、观察力及理解力减退及情绪淡漠，终至严重的精神障碍和痴呆。 ②步态异常：双腿无力、步态拖拉、频繁跌倒，并逐渐出现步基增宽、肢体僵硬、动作缓慢，最终出现典型的痉挛步态。当病情发展达高峰时，步态失调和运动功能障碍十分严重，以致生活不