急诊抗感染策略.ppt

1. 感染的识别 2. 推断可能的致病菌 3. 严重程度的评估 4. 初始治疗方案的制定 急诊抗感染治疗的诊疗思路 5. 初始治疗的评价与处理 初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 临床事实最重要！ 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天临床肺部感染评分(CPIS)的改善与住院生存率相关 初始治疗的评价经验 抗感染疗效评价的同时，对患者的重要器官的功能评价十分重要 抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确 诊断是否正确？不是感染或特殊感染 致病菌或耐药性评估是否正确？某些宿主、细菌和治疗(抗生素)因素没有考虑 有无并发症，如肺脓肿等 01 02 03 04 初始抗感染方案制定和疗效评价同等重要和复杂 治疗48小时后病情恶化和72小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，但在更换治疗方案前首先考虑： 策略性换药 早期策略性换药 中期策略性换药 晚期策略性换药 ①同类药物更换，级别增加；②不同类型药物更换，如3代头孢更换为碳青霉烯类药物；③增加抗菌药物，如初始只考虑抗G-菌，分析可能有合并真菌或G+菌感染可能，故加用抗真菌和G+菌的药物 可能为药物的抗菌力度不够或剂量不够、局部组织浓度不足、出现抗菌药物不能覆盖的细菌、出现耐药菌株、病灶不易清除，病灶不能充分引流 多为耐药和产生新的致病菌，其中真菌感染的比例增加 药物调整方案 急诊抗感染治疗成功 及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗 急诊科就诊人群特点变化 在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全性，尤其是特殊人群用药如老年人 由于老年人代谢减慢，各器官随年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝肾功能通常减退 老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性 据统计2008年我国老年人口已达1.1亿，占世界老年人口的23%，占亚洲的38% 中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算 汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版 肝肾功能损害患者抗菌药物剂量 抗菌药物不良反应 汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版 肝肾功能损害患者抗菌药物剂量 要点： 对于临床医生来说，临床上抗感染治疗最困难的用药决策： 是否进行抗感染治疗？用哪一类抗感染药物？用哪一种抗菌药物？细菌对所选药物敏感吗？用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？静脉用药还是口服治疗？会出现耐药菌吗？ ………… 而选择一个长期有效的抗菌药物至关重要！ 67 要点：合理应用抗菌药物需关注的三个方面：患者、病原体和抗菌药物 要点：时间依赖性抗菌药物的药代学特点，抗菌作用与和细菌接触时间密切相关 每6～8h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC) 至少达到40-50% 血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态，增加剂量不能改善疗效 67 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 要点：老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性 要点：肝肾功能损害患者使用β-内酰胺类需要调整剂量 67 要点：肝肾功能损害患者抗菌药物剂量 大环内酯：阿奇霉素，肾功能不全患者无需调整剂量；罗红霉素，老年人、轻中度肝肾损害无需调整剂量 氨基糖苷类：肾功能减退者需要调整剂量 喹诺酮：左氧氟沙星，肾功能减退者需要调整剂量；莫西沙星，轻中度肝功能不全、肾功能不全包括尿毒症患者无需调整剂量 67 LOGO Company System ADD SUB TITLE 急诊抗感染治疗策略 首都医科大学附属北京同仁医院 王宇 感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病 至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战 Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition. 感染性疾病是急诊常见病 发热性疾病 急诊科常见就诊病因分析 2003年-2006年急诊常见病种构成比1 (N=29637) 构成比(%) 外科 循环 呼吸 消化 中毒 妇科 五官 神经 内科 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例