胺碘酮应用带来的问题与思考.pptVIP

 胺碘酮应用带来的问题与思考青岛大学医学院附属医院心内科教授范洪亮 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 胺碘酮的总体评价 有效的广谱抗心律失常作用 无明显的负性肌力作用 抗缺血作用 可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者 心血管不良反应较少，促心律失常作用小，但较高心外不良反应 不增加死亡率 一级预防对死亡率的影响是中性结果 二级预防可减少心律失常发生，但在减少死亡率方面不如ICD 胺碘酮经历了循证医学的考验 胺碘酮的研究热点 房颤治疗 围手术期房颤防治 不良反应监测 室性心律失常治疗方面新的文献较少 指南的问世 2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路 “更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 修改一些不正确之处 2004年来的新情况 出现了一些新的循证医学的材料，但不多 ——SCD-HeFT试验结果公布 ——在ICD后的应用 ——在外科的应用 国际上更新了有关心律失常的各项指南 ——ESC/ACC/AHA房颤指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ——ACCP围术期房颤指南 ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications ——2007年美国更新了《A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》 我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容 胺碘酮的药理作用——药代动力学 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容 胺碘酮的药理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％） 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性 增加了安全性评价 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用－治疗策略 房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。 胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐 删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤后维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8% ——刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310. ——牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006;