胺碘酮在ICU急性房颤的应用(CHEN-CHUNBO).pptVIP

胺碘酮在ICU急性房颤的应用（病例讨论） 广东省人民医院危重病监护中心(GICU) 陈纯波 病例资料 患者蔡某，男性，41岁，商人。 因“咳嗽、发热、气促3天，加重伴呕血、尿少1天” 于2007年2月6日入院。当天因气促加剧、无尿，转GICU。 PE：R 32bpm，BP 125/75 mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR 136 bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。 病例资料（续） 入室查血气PH 7.29， PCO2 3.6KPa， PO2 7.2 KPa，HCO3- 14 mmol/L。血Cr 502 μmol/L。 诊断：ARDS，重症CAP；急性肾功能衰竭；上消化道出血。 给予气管插管行机械通气，CRRT以及抗炎、制酸等治疗。 病例资料（续） 治疗过程出现室上快速性心律失常，未给予特殊处理，随后突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示spo2下降至81%，BP 125/75 mmHg。 ECG：快速房颤。 诊断：急性左心衰。 给予西地兰0.2mg IV，调整呼吸机参数以及CRRT加强脱水。 心电图 病例资料（续） 给予胺碘酮300 mg 缓慢IV，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。 其后未再发房颤，GICU监护治疗6天，转出专科病房治疗25天后完全康复出院。 出院随访至今，无房颤发作。 危重病人的房颤 常见于 心胸外科手术 肺部疾患 脓毒症 创伤 危重病人的房颤 后果 低血压 心肌缺血 组织灌注减少 急性充血性心力衰竭 血栓栓塞性事件 心房颤动 分类 初发房颤 阵发房颤 持续性房颤 永久性房颤 急性房颤：初次发作时间48h 心房颤动 对病人进行评价： 血流动力学是否稳定 心功能是否受损 是否预激综合征 是否在48h内 治疗策略 病因或诱因的治疗 控制心室率 转复窦律 防治血栓栓塞 维持窦律 控制心室率 快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要 原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率 心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、 地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb） 控制心室率 控制目标：静息时为60～80次/分，中等程度活动时为90～115次/分 危重病人： 转复窦律 转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复可能，超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效，超过7天效果差 转复窦律 ICU的急性房颤： 等待自行复律 VS 积极转复 ICU的急性房颤应当积极转复 药物转复:发作7天以上的房颤药物转复 胺碘酮转复房颤用法 小 结 危重病人房颤选用胺碘酮的一些理由: 胺碘酮通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全 胺碘酮及去乙基胺碘酮不能经透析排出 负性肌力小 有口服/静脉两种剂型 二十一世纪的广东省人民医院 * * 颅内出血 低钾、低镁、低钙 酸中毒 2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines ⒈2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines ⒉Frederic S.Bongard,Darryl Y.Sue. Current critical care diagnosis ＆treatment. Second edition.The McGRAW-Hill Companies. 80～100次/分？！ √ ICU医生应当积极干预的理由 无明显血流动力学障碍者，一般可在短时间自动复律，反之则不然 病因或诱因未去处者难以自动复律 危重病人耐受性差 房颤发作时间越长，复律难度越大 无需顾虑血栓栓塞并发症 药物转复:发作7天内的房颤药物转复 2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines 2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines 2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines * * * 宽QRS波心动过速指QRS波宽度120ms，频率100bpm的一类心动过速。主要包括室速、室上性心动过速（室上速）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞及室上性心律失常通过房室旁路前传。