内科学课件第二篇-第五章-肺结核1.ppt

教学目的与要求 1.掌握肺结核的临床类型、临床表现、诊断要点、治疗原则。 2.熟悉肺结核的诊断程序、鉴别诊断。 3.熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验，卡介苗接种的方法及意义，并发咯血的处理。 　结核杆菌经抗酸染色呈红色微弯细长杆状。分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型。致病主要人型，少数牛、非洲型。　　 对干燥的抵抗力强，干燥痰内可存活6～8个月。对湿热较敏感，在液体中加热至70℃需10分钟、95℃1分钟可立即被杀灭。对紫外线也较敏感，日光直接照射需2小时以上才能杀灭。接触酒精2分钟、5％来苏12小时方可杀灭。 结核杆菌易产生耐药性，其主要原因是化疗方案不合理，服药不正规及单一用药等。 传染源与传染途径　排菌的肺结核病人是重要传染源。 呼吸道是最重要传染途径。偶可见到饮用含结核杆菌的牛奶，亦可经消化系传染，但少见。 　　结核杆菌侵入体内形成结核感染，无论发病与否均要产生免疫反应与变态反应。  结核病的基本病理变化 1.（一）渗出性病变　　　 2.（二）变质性病变　　　 3.（三）增殖性病变　 渗出性病变 （二）呼吸系统症状　 常见的症状有：①咳嗽咳痰：常为干咳或伴有少量粘液性痰。空洞形成时痰可增多。继发感染可有大量脓痰。(2)咯血量多少不一。咯血原因：炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。 ③胸痛：病变累及胸膜，引起胸痛。④气急：由于病变范围较广泛，肺功能明显下降，引起气急。如并发大量胸水、气胸、肺心病等气急尤为显著。 　 （一）形成　此型病人既往从无结核感染，亦无接种卡介苗，机体对结核杆菌既无特异性免疫反应，亦无变态反应。当非特异性免疫功能低下时，结核菌首次侵入肺内，便引起发病，形成I型肺结核。 （二）X线影像　典型影像有三部份：①原发病灶　呈片状、片絮状阴影，边缘模糊，多为一个。②肺门淋巴结结核　经淋巴播散引起肺门淋巴结核，X线可见淋巴结肿大外，尚可见支气管淋巴结结核或纵隔淋巴结结核影像。③结核性淋巴管炎　连接原发病灶和肺门淋巴结结核的索条状阴影。　　I型肺结核典型的X线影像呈双极征或呈哑铃形。 (三）临床表现　多见儿童，症状一般较轻，可低热、盗汗、消瘦、易哭闹、睡眠不好、纳差、贫血，发育可受到影响，可有轻度咳嗽，大多数预后良好。少数病例肺门淋巴结核干酪样坏死液化破入血管，形成血行播散型肺结核。如破溃入支气管，形成支气管瘘，引起肺内播散。 急性血行播散性肺结核 [1]．形成　肺内、外结核病灶，干酪样坏死液化后，一次大量破溃入血，结核杆菌经血行播散至全身或仅在肺内播散。 [2]．X线表现在大量结核杆菌入血后10～14天在X线胸片上可见双肺从上至下较均匀的，大小相等的粟粒结节，透视看不清 [3]．临床特点　发病急骤，以高热为主，可有寒战，大汗、衰弱等中毒症状。同时可有干咳、气急、紫绀及胸痛等。若有脾大、缓脉、白细胞减少等应与伤寒鉴别。粟粒性病灶若播散到其他器官，会出现相应的症状体征。急性血行播散型肺结核急性期OT试验可为阴性。  　[1]．形成 反复、少量结核杆菌经血进入肺内形成此型。 　[2]．X线表现　常见两肺对称部位出现大小不等、密度高低不同、分布不均、新老不一的点、片状病灶　[3]．临床特点　结核中毒症状随病理变化，症状时轻时重，当新病灶形成，稳定的病灶恶化具有活动性时，便出现结核中毒症状及呼吸道症状。 三、继发型肺结核（Ⅲ型）: 最多见 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核） （一）形成　①肺内结核感染灶直接发展而来。②由I型肺结核原发病灶发展而来。③密切接触排菌病人，外界结核杆菌新近感染所致，但少见。  （二）X线表现　 可见渗出性、变质性、增殖性病变影像，前述X线检查所描述的影像在Ⅲ型肺结核均可见到。上述X线影像可单独存在，也可几种性质不同病灶同时存在，往往以某种病变为主。 慢性纤维性空洞型病变可在一侧或双侧肺，病变影像呈多样性：①可见单个或多个厚壁空洞。②空洞周围有较多的纤维索条状病变及纤维组织增生，因此肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，气管纵隔移向患侧。③病灶干酪样坏死液化常反复出现支气管播散，因此新老病灶同时存在。④胸膜也可被结核累及。 （三）临床表现　成人最多见，一般均有典型结核中毒症状及呼吸道症状。由于病变活动性不同临床表现相差较大。多数起病缓慢，少数干酪性肺炎发病可急剧。 　随着病灶时好时坏，结核中毒症状及呼吸道症状亦时轻时重。由于空洞内血管瘤、局限性结核性支气管扩张，以及病变侵蚀血管破裂