原创力文档- 1、本文档共67页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
RCA的运用;全面质量管理;全面质量管理工作程序;何谓病人安全;病人安全的核心概念;医疗安全事件分类;根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA);RCA的核心价值;为什么要进行根本原因分析？; 進行RCA的好處;什么时候进行根本原因分析？;進行RCA的時機 -异常事件严重度評估准則﹝SAC﹞;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2;嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2;异常事件判定树（IDT);; 進行RCA的主要目標是要發掘 ;第四階段
产生解决方案
进行屏障分析
确认执行成效
;第一階段：進行RCA前的準備;第一階段：進行RCA前的準備;第一階段：進行RCA前的準備;必須收集
哪些資料;如何讓事實重現－RCA地图工具;医疗错误发生的模式;記事法;時序法;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;如何找到問題所在－RCA問題確認工具;近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;第二階段：找出近端原因;Pro:未及時安排回診…;第三階段：確認根本原因 ;如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具;第三階段：確認根本原因;確認根本原因之秘訣;確認根本原因;;RCA尋因示範;;O;P;效果确认的方法;RCA 之應用;警訊事件;RCA前準備;資料蒐集;訪談對象;A病人背景介紹;事件流程時間表（一）;事件流程時間表（二）;事件流程時間表（三）;事件流程時間表（四）;找出近端原因;運用工具;問題一：在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人;問題二：主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier Analysis ）;問題三：開刀部位的辨識錯誤;確認根本原因;設計及執行改善行動（一）;設計及執行改善行動（二）;設計及執行改善行動（三）;OK! Let’s Go!
文档评论（0）