急性肾功能衰竭(2).pptVIP

辽宁省中医院肾内科：王圣治 * * 急 性 肾 衰 竭 病因和分类 发病机制 病理 临床表现和实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概 述 各种原因引起肾功能短期（几小时至几天）急剧下降的临床综合征 SCr≥44.2μmol/L/d SCr≥88.4μmol/L/d 评价标准： 病因和分类 肾前性 （功能性） 广义ARF 肾实质性（器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性：（ATN）狭义 肾间质性 肾血管性 肾性 肾后性 肾前性 病因和分类 急性肾小管坏死 病因：毒素，肾缺血 肾毒素 药物 抗菌素 造影剂等 外源性 化学毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒 内源性 血红蛋白 肌红蛋白尿 高钙血症 病 因 ◎肾缺血 循环血容量严重不足 体液丢失 心搏出量急剧减少 血管过度扩张 降压药 病 因 发病机制 ARF原因不同，其发病机制不一样 肾血流动力学异常 二个学说 肾小管损伤学说 肾小管上皮 细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落 管腔中管型形成 循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 再灌注损伤 肾缺血 肾小球滤过率 降低 肾中毒 肾小管损伤 肾小管堵塞 ARF 发病机制 肉眼：皮质苍白，髓质暗红。 光镜：肾小管上皮细胞坏死 中毒者基底膜完整 缺血者基底膜损坏 严重者，细胞不能再生而形成瘢痕。 病 理 临 床 表 现 起始期 维持期：少尿期 恢复期 通常分为缺血性和肾毒性，常常是多因素的。有少尿型和非少尿型 起 始 期 遭受一些病因：低血压、缺血、肾毒素等 未发生明显的肾实质的损伤，可预防的 肾小管上皮细胞损伤，则进入少尿期 维 持 期 少尿型 非少尿型（预后好） 时间：典型为7-14天， 可短至几天，长至4-6周 尿毒症表现 维 持 期 全身并发症 1.消化系统症状：食欲减退、恶心，出血 2.心血管系统：高血压 心衰 心律失常 3.呼吸系统：感染，呼吸困难，咳嗽 4.神经系统症状：神经和精神症状 5.血液系统：出血倾向及轻度贫血 感染是另一常见严重的并发症。 维 持 期 水电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒：co2cp 高钾血症 低钠血症 恢 复 期 肾小球滤过率逐渐恢复正常 少尿型开始出现利尿，可有多尿， 肾小管恢复相对较迟，常需数月。 少数患者遗留结构功能缺陷 实验室检查 血常规 肾功，血离子 尿常规，尿比重，尿渗透压 影像学检查 肾活检 实验室检查 血常规可有轻中度的贫血。 血肌酐和尿素氮每日增加≥44.2umol/L 血钾升高， co2cp≤20mmol/L， 血钠正 常或偏低，低钙高磷 血液检查 实验室检查 尿常规：尿蛋白，上皮细胞管型， 红白细胞等 尿比重低，尿渗透压低，尿钠增高。 注意尿液检查必须在输液、使用利尿药、高渗药前进行。 尿液检查 实验室检查 影像学检查 超声显像 ：排除尿路梗阻 小 慢性肾功能不全 肾盂造影：了解梗阻 实验室检查 肾活检指征： 排除肾前性和肾后性 没有明确致病原因（肾缺血和肾毒素）的肾性急性肾衰 包括肾小球疾病 诊断及鉴别诊断 血肌酐绝对值每日平均增加超过44.2 -88.4umol/L，迅速出现氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡紊乱 诊断： 诊断及鉴别诊断 ARF 有慢性肾脏病 无慢性肾脏病 肾前性肾后性 肾 性 肾小球肾血管肾间质 急性肾小管坏死 鉴别诊断 与肾前性少尿鉴别 肾前性少尿：有容量不足体液丢失病史，体检可见皮肤和粘膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显，补液后可恢复。 鉴别诊断 ＞1 棕色颗粒管型 ＜1 透明管型 滤过钠分数** 尿沉渣 ＞1 ＜1 肾衰指数* ＜20 ＞20 血尿素氮／血肌酐 ＞20 ＜20 尿钠（mmol／L） ＜350 ＞500 尿渗透压 ＜ 1.015 ＞1.018 尿比重 缺血性肾性 肾前性 项 目 注：* 尿钠 尿肌酐/血