台南身心障碍者辅助器具费用补助申请表.DOCVIP

臺南市身心障礙者輔助器具費用補助申請表 申請日期： 年 月 日 申 請 人 資 料 身障者 姓名 身分證 字號 出生 年月日 年 月 日 聯絡 電話 戶籍 地址 □□□-□□ 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 經濟 條件 □低收入戶( 第 款) □一般戶 郵政 帳號 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 身障別 與等級 障 □極重度□重度□中度□輕度 申請人 姓名 與身障者關係 聯絡電話 與地址 □電話同上 □地址同上 □ 申請輔具項目 □輪椅 □柺杖（□鋁製□不銹鋼） □助行器 □特製三輪機車(含改裝) □特製三輪機車改裝 □機車倒退輔助器 □傳真機 □行動電話 □居家無障礙設施設備 □移位機 □特殊電腦輔具器具 □馬桶增高器(便盆椅) □電動床(限居家使用) □電動輪椅 □電動代步車(四輪) □氣墊床(限居家使用) □輪椅氣墊座 □義肢 □助聽器(□單耳□雙耳) □支架 □特製輪椅 □站立架 □人工電子耳 □輪椅特殊背墊 □特製推車 □其他： 備註：1.補助標準參照身心障礙者輔具器具補助標準表辦理，每人每年依實際需要最多以二項補助為原則。 2.本府得視實際需要，輔具得採現金給付或實物方式辦理，並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。 申請資格 符合下列三要件者： 1.設籍本市且持有身心障礙手冊者。 2.符合身心障礙者輔具器具補助標準表補助對象者。 3.身心障礙者申請補助項目未獲政府其他醫療補助 或社會保險給付。 應 備 文件 1.戶口名簿正反面影本一份 2.身心障礙手冊正反面影本各一份 3.診斷書及評估表(依身心障礙者輔具器具補助標準表 規定) 4.統一發票或收據正本一份 5.身心障礙者本人之郵政存簿儲金封面影本及印章 6.其他:行(駕)照影本、輔具照片、建物所有權狀等 (視申請輔具之規定及審核之需要予以備齊) 區公所之初審意見 □申請資料經查證(詢)，符合「身心障礙者醫療及輔具器具費用補助辦法」之規定。 □申請資料經查證(詢)，因 ，不符補助之規定。 核 章 承 辦 人 課 長 區 長 市政府 之複審 結果 曾補助項目： 電腦輸入、更正及查詢： □符合補助之規定，核定補助之輔具類別及金額為： 1. 新臺幣 元，最低使用年限 年。 2. 新臺幣 元，最低使用年限 年。 □不符合補助之規定，因 。 核 章 承 辦 人 科 長 單位主管 附註：請依序裝訂①申請書②戶口名簿影本③輔具申請資料黏貼表 ④輔具申請資料黏貼表影印本⑤診斷書⑥評估表⑦其他 臺南市身心障礙者輔助器具申請資料黏貼表 (表一) 【身心障礙手冊影本正面】 黏 貼 處 【身心障礙手冊影本背面】 黏 貼 處 【郵政存簿儲金封面影本】 黏 貼 處 發 票 ︵ 或 收 據 ︶ 第 一 張 浮 貼 處 發 票 ︵ 或 收 據 ︶ 第 二 張 浮 貼 處 附註：完成黏貼後，再行影印一份，併同此表送臺南市政府