神经内科护理疑难病例讨论.docx

2017年神经内科护理疑难病例讨论 患者姓名 徐效艳 性别 女 年龄 50岁 住院号 2017007896 √√√√病例属性； 疑难病例 □危重病例 □死亡病例 √√√√ 医疗诊断：全血红细胞减少原因待查 讨论日期：2017-08-17 17:00 地点：神经内科医生办公室 主持人：徐朴 参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩 医生：施瑶、刘志想、郝维一、葛奔 护士：秦小会 尤寒月 陈琼 唐家媛 简要病史：?患者因“头晕伴四肢乏力1月余”于2017-08-13 17:01入院。患者1月前无明显诱因下出现头晕，呈阵发性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏无力，于当地卫生室间断输液治疗（具体用药不详），3天前患者感上述症状较前加重，伴眼脸及双下肢中度水肿，阵发性心悸气短，经口服用药后症状未见好转，为进一步治疗，今晨至沭阳县中心医院就诊，查血常规示：RBC2.87*10~9/L、RBC1.61*10~12/L、HGB61.5g/L、PLT71*10~9/L。建议住院治疗，患者因多种原因拒绝；现在家人陪同下至我院就诊，遂门诊拟“贫血原因待查”收入院进一步诊治。患者20天前受凉后出现鼻塞流涕症状，经输液后（具体用药不详）症状明显好转。入院前饮食睡眠一般，大小便外观未见明显异常。既往有“腰椎间盘突 出症”病史数年，平素偶有腰部隐痛不适；有“鼻窦炎”病史5年余，平素受凉后即出现鼻塞流涕症状；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反复出现反酸嗳气，间断口服药物（具体不详）；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。体格检查：体温：T36.6℃?脉搏：90次/分 呼吸：20 次/分?血压：130/80 mmHg??神志清楚，精神差，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 查妇科彩超示：子宫未见明显异常；上腹部彩超示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆总管上段内径9mm，中下段显示不清；血常规示：WBC3.08*10~9/L、RBC1.75*10~12/L、HGB65.20g/L、PLT85*10~9/L；血型：A型，RH（+）；查尿常规正常；粪常规示：墨绿色；查肝功能示：TBIL47umol/L、IBIL40umol/L，余值正常、ALT47U/L、AST76U/L、LDH3055U/L，余值均正常；心肌酶、肾功能、电解质均正常；凝血五项示：D-二聚体6.71ug/ml，余值正常；网织红细胞数2%；贫血三项示：维生素B12:105pg/ml、铁蛋白302.53ng/ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性；间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复查血常规示：WBC12.06*10~9/L、RBC1.67*10~12/L、HGB64.20g/L、PLT84*10~9/L。 护理诊断与护理措施、评价? 预感性悲哀（缺少疾病的认识）? 1.向病人介绍病区的环境护士及病友。?2.向病人介绍再生性障碍贫血的相关知识鼓励病人提出相关的问题，并予以满意的解释。3.?给予心理疏导及支持向他介绍有关病情获得缓解的病友。 ?活动无耐力（与组织缺氧，机体消耗增加有关）? 1.?嘱咐患者绝对卧床休息。保持病室的安静舒适，避免声光刺激，保证睡眠。? 2.?协助患者制定合适的计划，嘱咐多食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入。? 有感染的危险（与营养不良。血红蛋白，白细胞下降有关）? 1.?保持病室的整洁每日通分换气2次，紫外线空气消毒，操作时严格执行无菌操作原则?2.?保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。便后用温水清洗，保持肛周皮肤黏膜清洁，防止感染，保持口腔卫生予以口泰漱口.? 组织完整性受损（与血小板减少有关）? 1.?保持皮肤清洁，床单平整，衣着宽松.剪短指甲，勿搔抓皮肤，以免诱发及加重皮肤出血损伤。?2.?注射结束后，延长按压时间至出血停止。护理操作动作轻柔.避免不必要的损伤。3.?鼓励床上活动? 营养失调（低于机体需要量。与患者又引起贫血的原发病存在有关）? 1?.指导患者食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入，如肉类，豆类等?2.?遵医嘱予以复方皂矾丸,安雄,?新赛斯平?促骨髓造血?。 营养失调(低于机体需要量。与患者又引起贫血的原发病存在有关)? 1?.指导患者食用高蛋白，高热量高维生素易消化的饮食，增加含铁食物的摄入，如肉类，豆类等。?2???遵医嘱予以复方皂矾丸,安雄,?新赛斯平?促骨髓造血? 潜在并发症?(出血、颅内出血)? 1???密切观察患者的T，P，R，BP及皮肤粘膜有无出血部位出血的量及