爱心父母牵手困境儿童大联盟登记表.DOC

附件4： “爱心父母牵手困境儿童大联盟”登记表 爱心父母姓名 性 别 出生 年月 文化 程度 工作 单位 职务 （职称） 政治 面貌 办公 电话 援助 意向 统一安排 （√） 手机 自选 受助儿童姓名： 市 县 镇 村 帮扶 形式 （√） 1、资助1名小学生或初中生学习生活补贴每年500元 2、资助1名高中生学习生活补贴每年1000元 3、资助1名孤儿学习生活补贴每年1000元 4、以走访、电话、书信等形式实施情感帮扶 5、其它形式（请注明） 困境儿童姓名 性 别 出生 年月 类型 （√） 孤儿□ 留守□ 流动□ 单亲□ 在押□ 残疾□ 家庭 地址 父亲姓名 及现状 母亲姓名 及现状 家庭人口数 所读学校班级 班主任 姓名 联系电话 目前跟谁居住 监护人 姓名 联系电话 儿童主要困难 家庭主要困难 当前最需要的帮助（√） 助学□ 助困□ 助教□ 助养□ 其它□ （请注明） 备注 如“爱心父母”由集体担任，则“爱心父母”相关情况栏中的“性别”、“出生年月”、“文化程度”、“职务（职称）”、“政治面貌”栏可不填写，但在“爱心父母姓名” 栏中除写明集体名称外，还需填报1名主要联系人的姓名。