1.冠状动脉硬化性心脏病 稳定型心绞痛;2.原发性高血压2级 极高危组 高血压性心脏病;3.肺部感染.docxVIP

2013-11-24 13:49 首次病程记录 患者：黄全珍，女，74岁，因“阵发性胸闷、胸痛6天”收住入院。 病例特点: 1、老年女性，起病急，病程短； 2、患者6天前间断出现胸闷、胸痛，诉为闷痛，伴左上肢酸胀不适，伴憋气、出汗、恶心，无呕吐，见于活动、劳累时，每次持续3—5分钟，休息后可缓解，为求进一步诊治入院。本次发病以来，咳嗽少痰，无发热，咽痛及关节疼痛。无尿急、尿频、尿痛及血尿，食纳减少，大便如常，夜间休息差。 3、体温36．80C，脉搏92次／分，呼吸18次／分，血压162／82mmHg，神志清楚，自主体位，一般状况可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清，双肺可闻及散在干湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上，搏动无弥散，心界稍向左下扩大，心率92次／分，律齐，心尖区未闻及收缩期吹风样杂音；主动脉第二心音亢。腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查 暂缺 初步诊断: 1.冠状动脉硬化性心脏病 稳定型心绞痛； 2.原发性高血压2级 极高危组 高血压性心脏病； 3.肺部感染 诊断依据: 1.冠状动脉硬化性心脏病 稳定型心绞痛：根据本病历特点：①患者老年女性，有高血压等动脉硬化危险因素；②间断发作的胸闷、胸痛，有放射痛：放射至左上肢；③伴随症状：伴憋气、出汗；④与活动、劳累明显相关。故该患者诊断考虑为冠状动脉硬化性心脏病 稳定型心绞痛。进一步心电图、心脏彩超明确诊断。 2.原发性高血压2级 极高危组 高血压性心脏病：患者入院血压162／92mmHg，达高血压2级诊断标准；老年女性65岁，合并有心绞痛病史，故考虑分组为极高危组。患者有高血压病史，主动脉第二心音亢进，故考虑高血压心脏病，进一步心脏彩超明确诊断。 3.肺部感染：有咳嗽史，双肺可闻及散在干湿啰音，进一步胸部DR明确诊断。 鉴别诊断: 1.不稳定型心绞痛：常表现为胸闷、胸痛、心前区疼痛，有放射痛，伴憋气、出汗等。活动、休息时均有发生，持续时间较长，但一般小于30分钟。与本例不符。 2.急性肺动脉栓塞：常出现呼吸困难、呼吸急促，亦可以晕厥为首发或唯一症状，症状发作与活动无关。其病因常见的有外周水肿、深部静脉血栓形成、口服避孕药、长时间卧床等，一般无放射痛。可排除。 诊疗计划： 1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食； 2．进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心肌酶、肌钙蛋白、凝血象等。 3．治疗计划：单硝酸异山梨酯缓释片20mgqd扩冠脉；前列地尔注射液2mlivgttqd改善循环；注射用头孢硫脒 2.0ivgttqd抗感染治