AECOPD与重症哮喘课件.ppt

AECOPD与危重哮喘 济南市第三人民医院 重症医学科 石 礼 AECOPD诊治中国专家共识（2012草案） 概述 病因 诊断、鉴别诊断和严重性评价 住院治疗指征和分级治疗 一般治疗 机械通气 AECOPD概述 １．AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。 ２．AECOPD的病因：最常见病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸人过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，从而继发细菌感染。但是，约1/3AECOPD病例原因难以确定。 AECOPD概述 3． AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。 4． AECOPD的治疗： 单用短效β受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物扩张支气管；全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2)，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。 AECOPD概述 AECOPD的预防： ①戒烟； ②接种流感和肺炎疫苗； ③掌握包括吸人装置用法在内的治疗知识； ④单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸人糖皮质激素； ⑤应用磷酸二酯酶抑制剂等。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 临床表现：喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。 诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物学标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 鉴别诊断：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难患者与AECOPD患者区分开来。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 AECOPD严重性评估：AECOPD发生后应该与患者加重前的症状、体征、肺功能、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。对于AECOPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、紫绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定AECOPD的严重程度。 AECOPD的评估：病史和体征 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 AECOPD严重程度的分级目前常用2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准，将AECOPD的严重程度分为三级： Ⅰ级，门诊治疗； Ⅱ级，普通病房住院治疗； Ⅲ级，人住ICU治疗（急性呼吸衰竭） AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 临床检查： 常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。 X线胸片：X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液气胸与肺炎等。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 动脉血气分析：如PaO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7. 30，提示病情危重，需入住ICU治疗严密监控病情变化。 肺功能测定：FEV11L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 痰培养及药敏试验：应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰标本行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。在肺功能为GOLDⅢ级和GOLDⅣ级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。 AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 对于重度AECOPD患者，推测可