分支型室速的导管消融术.pptVIP

分支型室速的导管消融术 （Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia） 分支型室速的特征 1979年 Zipes等报道了第一例分支型室性心动过速（室速），心电 图特征是相对较窄的QRS波、呈RBBB型和电轴左偏。静注维拉帕米能 明显降低这类室速的频率，终止发作，即钙通道阻滞剂治疗有效是其显 著的特点，因此也称维拉帕米敏感性室速。分支型室速常见于15～40岁 无器质性心脏病的年轻患者，男性为主，占60～80％，常于运动中诱发； 为阵发性，部分病例呈持续性可导致心律失常性心肌病和心功能减退。 导管消融术可有效治愈此类心动过速。? Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia 分支型室速的分类 左后分支室速：心电图呈RBBB型和电轴左偏或者极度右偏（图1）； 左前分支室速：心电图呈RBBB型和电轴右偏； 左室上间隔部室速：心电图呈窄QRS波和电轴不偏，但通常为RBBB型。 少数病例呈LBBB型，胸前导联的R波移行在V3和V4，而额面电轴正常。 90％分支型室速病例为左后分支型。 （图1） Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia 分支型室速的电生理机制 以左后分支室速为例，电生理机制是室间隔局部存在缓慢传导区和左 后分支形成的的折返环（图2）。心动过速发作时，可在V波或QRS波之 前记录到2种明显的电位。一种是浦肯野电位（Purkinjepotential，PP）， 即P2；另一种是前浦肯野电位（pre-Purkinje potential，pre-PP），即 P1。PP和pre-PP距离V波起始部分别为5-25ms和30-70ms。PP是左后分 支或者邻近于左后分支的浦肯野纤维激动，是室速时提前于V波的简短、 高频和锐利的电位。Pre-PP是室速时位于PP之前的较钝低频的电位。 对维拉帕米敏感，即维拉帕米敏感区。 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia 分支型室速的电生理机制 室速或高频率起搏时，激动逆向传导夺获维拉帕米敏感区产生Pre-PP，继续传导至低位折返点产生PP，因此Pre-PP在室速时提前于PP；在窦性心律或者较低频率起搏时，激动则顺向缓慢传导夺获维拉帕米敏感区，此时前向激动已经通过左后分支快速传导至低位折返点产生PP，可能逆传并部分夺获缓慢传导区，因此 Pre-PP在V波之后或者隐藏在V波里面。这种快传导的浦肯野纤维和缓慢传导的维拉帕米敏感区之间的紧密联系，为折返机制形成提供了条件。室速时，折返环 的前传支通过特殊的维拉帕米敏感区， 由心室间隔的基底部向其心尖部传导， 引起Pre-PP。折返环的低位折返点位 于室间隔的下1／3处，室速激动在折 返点夺获快传导的浦肯野纤维，传导 至心室其它部位。前向激动传至后间 隔心肌，通过左后分支由间隔心尖部 至间隔基底部逆传，形成折返环的逆 传支。折返环的上折返点邻近于左束 支的主干（图3 ）。 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia 分支型室速的鉴别诊断 （一）、与室上速的鉴别诊断：由于分支型室速QRS波较窄 （120 ms），对静注维拉帕米敏感，常发生于无器 质性心脏病人群，因此有时较难与阵发性室上速鉴别。 但细心观察12导联心电图若提示房室分离，则为室速。 部分年轻患者室速时存在明显且稳定的室房逆传，增 加了鉴别诊断的 难度。在电生理 检查时，快速的 心房刺激出现房 室分离，则可排 除室上速 （图4）。 Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia 分支型室速的鉴别诊断 （二）、与束支折返性心动过速的鉴别诊断：束支折返性心动过 速常见于前壁心梗死，或左后分