高血压治疗策略的坚持与改变.pptVIP

第三军医大学西南医院 高血压领域的最新进展 心血管疾病死亡 高血压与吸烟是引起美国人死亡的主要因素 吸烟和高血压引起的死亡人数分别为467 000人和395 000人，占美国成年人的1/6～1/5 在男性的死因中，吸烟为第一位；而在女性中，高血压为第一 超重、肥胖和缺乏体力活动引起的死亡分别为216 000人和191 000人，各约占1/10。 引起死亡的主要饮食危险因素是高盐（102 000)，低ω-3脂肪酸（84000)和高反式脂肪酸（82 000) 虽然饮酒可以减少26 000人死于缺血性心脏病、缺血性脑卒中和糖尿病等，但这个数据远远低于饮酒可能导致的其他死亡，如其他心血管疾病、癌症、肝硬化、胰腺炎、酗酒、交通事故及其他伤害和暴力等可引起约90 000人死亡 抗高血压治疗的发展历程 2007-2009新的临床研究结果/其他研究的进一步分析/更多的荟萃分析发现 07指南对高血压患者的心血管风险分层 坚持与改变：心血管危险分层常规检查指标 坚持高血压患者危险因素的综合评估 微量蛋白尿价格便宜，操作简单，仍然应作为心血管危险分层的常规检查指标 坚持和改变之二： 优化高血压治疗策略的一线药物选择？ β阻滞剂和利尿剂是否还作为一线用药？ ASCOT氨氯地平为基础治疗组全面胜出 CCB在预防脑卒中方面优于β-受体阻滞剂 β阻滞剂和其他类药物比较没有更多获益 (除外冠心病和心衰的患者) 双氢克尿噻: 不推荐作为高血压治疗的一线药物 降压效果不如其他类降压药物，如果加量会带来严重的不良反应的增加 优先选择二氢吡啶类CCB的临床情况 药物安全性和禁忌症也是重要因素 荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生 坚持与改变：β受体阻滞剂一线地位 坚持 β受体阻滞剂仍然是心血管领域最重要的药物之一 冠心病以及部分心力衰竭患者需要应用该药 改变 β受体阻滞剂的疗效不能否认其作为降压药物使用时的局限性，特别是与其他种类降压药物联合治疗时的局限性 坚持和改变之三： 高血压治疗目标和J-形曲线 07年欧洲高血压指南目标血压 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下 2007 ESH/ESC 指南的血压目标值不变对高龄老年人也同样使用 HYVET研究中：高龄老年人降压更获益 以事件为终点的研究持续时间相对较短 J 形曲线现象 血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg (和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响 血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关 平稳和缓慢降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓慢 Bayliss效应 在正常情况下，当平均动脉压在60-160mmHg范围内波动时，脑血流有自动调节能力，可以比较稳定地供应脑部的血液，这也叫Bayliss效应。 有效血压控制的意义 病死率与入院时的血压呈“J型”关系，SBP在160-190mmHg时，病死率较低，低于160mmHg或高于200mmHg时病死率较高. ﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死 并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律 坚持与改变：目标血压 指南坚持目标血压值140/90mmH，高心血管风险患者目标血压130/90mmHg，即使高龄老年人也应该按照这个目标治疗 在严格控制血压的同时，J曲线的问题也要特别关注，平稳和缓慢的降压速度和合适的降压幅度也是临床更多心脑获益的关键 坚持和改变四： 联合治疗方案的优化和简化 临床上哪些患者需要联合治疗？ 临床常见哪些患者需要联合治疗？ 高血压合并冠心病患者是极高危 高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风险≥30% 高血压合并糖尿病患者是高危或极高危 高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年心脑血管风险20%~30%，甚至超过30% 根据人口特点和临床实际情况还有很多的联合用药的选择 利尿剂+β-受体阻滞剂 ACEI 或ARB+利尿剂 CCB+利尿剂 CCB (二氢吡啶类)+β-受体阻滞剂 与α-受体阻滞剂联合应用 与中心药物联合应用 与抗醛固酮药物联合治疗 阿利吉仑+利尿剂、CCB、ACEI 或ARB 三种药物联合治疗(≥15%的患者？) ARB+ACEI？ ONTARGET：血压变化、终点事件及中断治疗情况 CHARM 在ACEI的基础上加用ARB (坎地沙坦) 获益和带来的副作用 09年1月加拿大高血压指南对联合使用ACEI+ARB患者的警示 双重