希望和非根治性化疗学科介绍课程讲述.pptVIP

* * 希望和非根治性化疗：谁将影响谁? J Clin Oncol 28:2310-3 Serge Daneault, Dominique Dion, Claude Sicotte, Louise Yelle, Suzanne Mongeau, Veronique Lussier, Manon Coulombe, and Pierre Paille 最近，关于希望的话题成为Journal of Clinical Oncology中The Art of Oncology版块的主要内容[1-3 ] 。这一话题与肿瘤学的进展以及针对肿瘤无法根治的患者出现的大量新疗法有关联，也与人们越来越注意到培养希望是肿瘤临床中最重要的任务之一有关。患者从医生那里寻求维持希望的保障和获得最新医学信息的途径[3]。因此，更好地理解希望这一概念的复杂性、希望对于患者健康的影响及其在医疗工作中的作用是非常必要的。 在处理晚期肿瘤时，什么是希望? “希望”的特征就是对个人重要事件的一种充满信心但又不确定的期望[[4]，它能帮助人们超越现状(本文是指终末期疾病)，从而可为应对无法根治的癌症提供方法。根据致命性疾病中有关希望的一个模型[[4]，希望可以分为相关但不同的两种:特定希望和一般希望。 特定希望主要针对明确的目标(一个计划，一种状态等)，这种目标可以被优先处理，也反映了其对生命价值的重要性。希望疾病治愈或活得更长从而可以看到孙子辈的降生就是其中的两个例子。另一方面，一般希望就是指没有任何既定目标而对未来的绝对憧憬。在“我对未来充满信心”和“希望维持我的生存”中体现得很明显。当一个人没有什么特定的希望时，拥有一般希望是必要的。即使受到终末期疾病的威胁，一般希望有助于保护个人的完整性，维持生命的意义。这就是为什么即使到了生命的尽头，希望也不会消失的原因[5-7]。 希望并不是一个既定的实体，但却随同病程而进展[[8]。起初，患者希望能治愈，这可视作一个特定希望;然后，当有效治疗停止时(如果停止了)，患者希望生命结束时没有疼痛或痛苦，希望所爱的人能陪伴在身边，个人事务能够妥善处理，希望当他们离去后，能为所爱的人更好地生活做些准备[[9]r所有的这些都能融合为一般希望。由于希望并不是固定的，因此一个特定患者在整个病程中会在一般希望和特定希望之间变换。 当希望消失后 在某些情况下，特定形式的希望显得不真实且容易误导别人，因此被冠以“空指望 ”[15, 16]。空指望会使患者背离更加现实和基本的希望，而这种希望和一般希望相关联，能使患者了解生命所赋予他们的意义。当空指望否定了即将死亡这一事实时，会使患者忽略最终的安排，增加家庭的负担[[17] 空指望可能不经意间来自医生的一个令人误解的陈述上。Doyle等[[18]指出有很多复发卵巢癌患者都接受第二轮或第三轮化疗，尽管被充分告知这些治疗都是姑息性(42%)， 但他们仍然相信这些治疗能使她们摆脱癌症。也许是由于这些空指望，这些女性尽管经受了很严重的毒性和致命性的不良事件，她们所报道的生活质量还是很高的。同样地，很多接受姑息性放疗的患者也以癌症治愈的空想为乐[19、20]。期望有可能会破灭而导致挫败感，即使某些特性的目标如症状缓解的目的已经达到。医疗工作者往往发现自己处在一个两难的境地。在告知实清和当患者对生命的期望值过高或仍相信能够治愈的情况下如何保持其希望之间，很多人都处于一个微妙的平衡[3,21,22] 治疗无法治愈的癌症的新途径 这些关于希望对患者的有利或不利影响的重要考虑使我们开始评价非根治性化疗的作用及其与希望的联系。这些治疗的效果通常是由肿瘤的缩小和疾病的稳定来衡量的，生存终点同样也很重要。然而，在治疗晚期或复发的实体瘤时，生存获益通常很小。在2004年发表的一项meta分析中[23]，与最佳支持治疗相比，对肺癌行化疗中位生存期只延长了56天。对其所回顾的研究进一步观察发现，很明显地，随着时间的推移，即使使用更激进的治疗，这些最新的方案所带来的生存获益在逐渐减小。的确，十年或十年之前的研究提示中位生存期延长了87天，而最近十年的研究只延长了43天。  这篇肺癌meta分析的作者推测这些变化可能反映了现在最佳支持治疗的进步。这些也许是真的，但也要考虑到生存期的延长是以患者接受静脉内给药治疗为代价的，这种疗法使患者及其家属在时间、精力和毒性方面付出很多[[24,25]。这些有统计学意义但在临床上影响甚微的生存影响在其他常见癌症中也能观察到[26-30]。  社会成本同样也需要考虑。美国国立癌症研究所预测抗癌药物很快就会占所有处方药物花费的四分之一[31]。通过医疗保险机构支出的药物成本已经有40%是由肿瘤医师开具的[32,33]。令人担忧的是，现在全世界有上百种新的抗癌药正在