慢性心衰病例报告表17.11.14.docVIP

PAGE PAGE 9 病例报告表 一般资料 姓名： 性别：□ 1男 2女 出生日期：□□□□年□□月□□日 年龄：□□ 岁 职业：□ 1工人 2农民 3行政工作者 4服务行业 5知识分子 6自由职业者 7其他 家庭住址： 联系电话： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身高：□□□厘米 是否吸烟：□ 1是 2否 是否饮酒： □ 1是 2否 慢性心力衰竭病例病史 主诉： 现病史： 目前合并其他疾病及用药记录：□1有2无 若有请在相应的空格里填写 各大系统 疾病 名称 药物名称及剂量 病程(月) 病情（1轻2中3重4极重） 1.呼吸系统 2.循环系 3.消化系统 4.泌尿系统 5.血液系统 6.内分泌系统 7.代谢和营养疾病 8.结缔组织和风湿性疾病 9.精神神经系统疾病 10.其他疾病 时间 一般检查