南京中西医结合医院三级查房制度.PDFVIP

南京市中西医结合医院三级查房制度 宁中西医字 〔2017〕6号 为加强医疗质量管理，保证医疗安全，根据 《医院工作制 度》、《医疗质量管理办法》及相关规范要求，制定本制度。 一、三级查房管理由医院医疗质量管理委员会负责领导， 医务处负责具体管理工作。 二、三级查房要求 ㈠ 科主任、主任医师 （含副主任医师）查房：每周至少 1次。对科室患者进行查房，以疑难、危重、特殊手术等患者 为重点；审查诊疗方案，提出指导意见；审核、审批手术；决 定和安排院外会诊；检查各级医师对患者病情的掌握情况；检 查医疗记录书写质量，并及时审查、修改和签审医疗记录；征 求患者对诊疗、护理等方面的意见等。 ㈡ 主治医师查房：每日至少1次。对所管患者进行系统 查房。审查诊疗方案，提出指导意见；审核、审批手术，决定 特殊检查和特殊治疗；决定和安排院内会诊；检查管床医师对 患者病情的掌握情况；检查医疗记录书写质量，及时审查、修 改和签审医疗记录；决定患者出院和转科；做好知情同意和医 患沟通，并征求患者对诊疗、护理等方面的意见等。新入院患 者主治医师应在24小时内完成查房，并在48小时内完成主治 医师查房记录签审。 1 ㈢ 住院医师查房：每日至少2次，上、下午各查一次。 巡视所管患者；观察病情、及时处理并按规定书写医疗记录； 及时向上级医师汇报患者的病情、诊断及治疗方案，必要时请 上级医师诊察患者；检查医嘱的执行情况；做好知情同意和医 患沟通，并征求患者对诊疗、护理等方面的意见等。新入院患 者住院医师应在30分钟内查房 （处置），急、危、重患者随到 随查，并及时汇报上级医师。 ㈣ 科主任 （主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。 科主任 （主任医师）查房时，各级医师和护士长应参加；主治 医师查房时，各级下级医师应参加。 ㈤ 对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具备副主 任医师以上专业技术职务资格医师查房的记录。 ㈥ 上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历 和影像资料及所需的检查器材。管床医师应报告病情、当前诊 疗情况并提出需要解决的问题。 ㈦ 查房前应清理病房人员。一般情况下，查房者站在患 者右侧床边，其他医师依次站在患者对侧至床尾。 ㈧ 医师查房期间原则上禁止会客及从事其他与诊疗无关 的活动。 三、三级查房规范 ㈠ 科主任、主任医师 （副主任医师）查房 1.以提高医疗质量、保证医疗安全及教学为主要目的，以 2 疑难危重和疗效不佳的患者为重点。 2.带领各级医师查房。科主任查房护士长应参加。 3.查房时由管床医师报告病史，主治医师补充，查房者对 病史、体征、辅助检查资料、诊断和鉴别诊断、治疗方案进行 全面的审核，提出指导性意见。 4.结合病例，对本专业的基础知识、新技术和新进展进行 介绍和讲解。提问各级医师，重点培养下级医师临床思维能力， 提高下级医师专业知识的广度和深度。 5.对医疗记录书写质量、及时性进行监督、检查和指导， 及时完成医疗记录签审。 ㈡ 主治医师查房规范 1.以规范诊疗行为、保证医疗安全及教学为主要目的，以 新入院、疑难危重和疗效不佳的患者为重点。 2.带领住院医师、进修医师、见习医师、实习医师查房。 3.对病史、体征、辅助检查资料、诊断和鉴别诊断、治疗 方案进行全面的审核，修改下级医师的诊疗方案，并提出具体 的意见。 4.加强医患沟通，早期发现并及时解决医患矛盾。 5. 结合病例，对本专业的基础知识、新技术和新进展进 行介绍和讲解。提问下级医师，重点培养下级医师临床思维能 力，提高下级医师专业知识的广度和深度。 6.对医疗记录书写质量、及时性进行监督、检查和指导， 3 及时完成医疗记录签审。 ㈢ 住院医师查房规范 1.以观察病情、执行诊疗方案、医患沟通为重点。 2.带领见习医师、实习医师查房。 3.采集病史，进行全面的体格检查，提出并执行诊疗方案， 监督医嘱的执行