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软组织疼痛诊治病历书写规范 曹氏针灸堂制作 患者基础信息 姓名： 年龄 ： 性别 ： 住址 ： 工作性质： 联系电话： 主诉 患者最感难受的症状及部位 疼痛时间及加重时间 女性患者需询问月经史、生育史、性生活史 实验室检查 血压 血糖 腰骶痛患者血沉 血常规值 HLA-B27 膝、踝关节疼痛患者是否伴有尿酸增高 血沉 抗O 类风湿因子 高龄特别是近期伴有明显消瘦者必须进行疼痛部位的MRI检查情况 （一）病史 详细而正确的病史：这个在诊断上的价值可谓重中之重，不可或缺。软损往往发病时间久原因复杂，故必须从一下几个方面正确而详实的收集： 1、发病原因 2、发展病程 3、症状/征象 4、病情演变 5、外院诊疗情况 （一）病史——发病原因 着重了解有无外伤史，工作性质，劳动强度。 （一）病史——发展病程 要查清这次疼痛发作有无诱发因素？ 如过度劳累、轻度外伤、受寒、发烧、病毒感染； 是急性损伤后遗，还是慢性劳损形成； 何时起病？是初发还是复发？ 如属复发更要查明首次发作时间，发作次数，每次发作征象的变化，当时的诊疗情况，是否治愈，有无残留症状。 （一）病史——症状/征象 1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限在哪个部位的询问； 2、有无椎—基底动脉供血紊乱、植物神经功能紊乱、循环、呼吸、神经、消化、泌尿生殖、运动系统功能紊乱等征象的询问。 3、在泌尿生殖系统方面还要着重询问女性的结婚史、生育史、月经史。生殖器痛，性交痛和性欲冷淡；男性着重询问生殖器痛和性交障碍等。 （一）病史——病情演变 1、是否属于时好时发？多次反复发作后是否属于时轻时重？最后发展成持续性疼痛而间隙性加重？ 2、是否有一处未愈而发展成多处或全身？ 3、有无腹压增高而疼痛增剧的表现？ 4、有无握拳无力、举手无脉、持物落地、间隙性跛行、大小便功能障碍等表现？ （一）病史——已往外院诊疗情况 着重外院的名称，医师姓名，实验室检查结果，诊断，治疗方法，治疗效果？ 体格检查—A静态触诊 全脊柱段背伸肌群肌张度情况： 颈脊柱段背伸肌紧张度—— 胸脊柱段背伸肌紧张度—— 腰脊柱段背伸肌紧张度—— 三者比较哪段背伸肌紧张度高—— 体格检查—B腰脊柱功能活动检查 首先观察腰脊柱生理曲度是否正常—— 是否伴有腰脊柱侧弯—— C腰脊柱三个试验： 腰脊柱侧弯试验—— 胸腹垫枕试验结果—— 胫神经弹拨试验结果—— 体格检查—D屈髋屈膝分腿实验 屈髋屈膝主动分腿时双膝外侧距床面距离—— 厘米 加压分腿试验诱发疼痛部位分布情况—— 直腿抬高角度—— 屈腿抬高是否诱发疼痛不适或功能障碍—— 是否有髌阵挛或踝阵挛—— 膝关节主动屈曲角度—— 膝关节被动屈曲角度—— 膝关节外展与外旋是否诱发疼痛不适症状—— 如有诱发疼痛的局体部位—— 踝关节各项功能活动是否有疼痛症状引出—— 如有引出疼痛的局体部位—— 体格检查—E颈脊柱的6种功能活动 颈脊柱的前屈是否有疼痛不适症状引出及引出症的部位—— 颈脊柱的后伸是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位—— 颈脊柱侧弯是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位—— 颈脊柱的后外侧弯是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位—— 颈脊柱的左右旋转是否有疼痛不适症状引出及引出症状的部位—— 附：髌阵挛实验、踝阵挛实验 附：髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。 踝阵挛：踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。 髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。 压痛点检查 压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主要有力依据。也是决定扎针部位和范围的客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查，以确定疼痛的部位、性质和范围。 枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——，颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区——，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下