耳鼻咽喉科分野_书式4_申请用书式PPT.PPTVIP

申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　　属　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日本口蓋裂学会 認定師　重点症例研修記録用紙 2019年度審査用 書式4 耳鼻咽喉科分野 重点症例　一覧 会 員 番 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者氏名 ：　　　　　　　　　　　 　　 所　属　名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 番　号 区　分 年　齢 診　断　名 術　式 ? 治 療 法 1 2 3 重点症例研修記録用紙　1?a ?施設名： ?カルテ番号： ?診断名： ?手術前の経過?状態（検査?記録） ?検査所見 　 ?他領域との連携体制： 　 ?特記事項： 　　 ?症例番号：　 ?手術時年齢： ?手術名： ?手術記録 ?術後経過 重点症例研修記録用紙　1?b（手術記録） ?手術日： 年　　　　　月　　　　日 ?執刀者：　　　　　　　　　　　　　　?指導者： ?助手：1：　　　　　　　　2：　　　　　　　　　3： 　　　　　 ?麻酔：　　　　　手術時間：　　　時間　　分　　　　出血量：　　　cc ?術中の特別な処置： ?手術記録 ?症例番号：　1 ?付図?説明