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腹腔镜手术患者下肢深静脉血栓的临床防治研究 于春牛1汪剑威2(通讯作者) (1内蒙古医科大学第四附属医院普外科 内蒙古包头014030) (2内蒙古医科大学基础学院 内蒙古呼和浩特010000) 【中图分类号1R543.3+1【文献标识码】A【文章编号11672-5085(2013 )08-0005-02 深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉管腔内不能正常凝结，阻塞静 脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状的一类疾病。DVT是血管外 科的常见疾病，其中以下肢深静脉血栓形成(LDVT)最多见，手术、外伤、感染、 晚期肿瘤或长期卧床多为其危险因素。其发病可累及各年龄段，Meissner MH等 报道发病率约56?122/10万人，且近年来呈上升趋势。我国目前尚无DVT相关 发病率统计资料，但有资料显示DVT属血管外科常见病，并有逐年增多的趋势。 深静脉血栓形成后，血栓远端静脉高压，从而引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉迂曲 扩张、小腿溃疡、行走困难等严重症状造成患者的长期病痛,严重影响牛活质量， 甚至发生肺血栓栓塞症(PTE)危及牛命。因此，对腹腔镜手术患者LDVT的早期预 防及治疗对于减少PTS和预防PTE的发生有着极其重要的意义。现就对LDVT近 年来的诊疗进展，作一简要介绍。 1腹腔镜手术患者LDVT的病因 1.1静脉壁损伤 气腹建立后，通常股静脉血流要减少42%,下肢静脉扩张，导致内皮 细胞受损伤，内膜下的胶原裸露，导致血小板的粘附，并进一步发牛聚集和释放 反应，释放的牛物活性物质如ADP、血栓素A等可促使血小板进一步聚集形成血 小板血栓。内膜下的胶原可激活凝血因子VII,启动内源性凝血系统；血管壁损伤 释放的组织因子，则可启动外源性凝血系统，最终导致大量纤维蛋白形成网格样 结构。 1.2血流滞缓 血流缓慢是造成LDVT的重要因素，腹腔镜的高压气腹压迫骼静脉和下 腔静脉导致下肢静脉血流变缓、於滞增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的 接触吋间，容易引起血栓形成，如果静脉内膜受损，则LDVT发生的风险将加人。 另外，麻醉时肢体肌肉处于低张状态，血流变缓，最终效应使血小板更易与血管 壁黏附聚集，从而加速血栓形成。另一个解剖学因素是左骼静脉易受右骼动脉骑 跨压迫，即Cockeet综合征，造成远侧静脉血液冋流障碍而发生血栓，所以左侧骼 股静脉血栓较为常见。 1.3血液高凝状态 手术、创伤或某些疾病可导致体内生理性抗凝机制损害，这些机制包括 抗凝血酶?111、蛋白C和纤溶系统的异常，进而酿成血液高凝状态,诱发静脉血栓 形成。另外原发性血液高凝综合征是一种常染色体显性遗传疾病，可造成包括抗 凝血酶III、蛋白C和蛋白S的缺乏，纤维溶解障碍和高胱氨酸尿症等，也是LDVT 的重要病因。 必须指出的是，上述三种因素之一都不足以引起静脉血栓，只有多种因 素齐备，尤其是血流滞缓和高凝状态同时存在才可致病。 2临床表现和分型 LDVT患者首先有下肢疼痛、肿胀，随后代偿性浅静脉曲张,全身反应轻， 体温升高多不超过38.5°C。从跖静脉丛到骼静脉系，急性下肢深静脉血栓形成可 发生于不同部位，临床上常见的分两类，即小腿肌肉静脉丛血栓形成和骼股静脉 血栓形成。前者称为周围型，后者为中央型。无论周围型或中央型，都仅位于下 肢的一个局段，都可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为全肢型， 这是临床上常见的类型。根据相应临床表现及体格检查可以作出初步诊断，但有 相当一部分病例临床表现不典型，需结合相应的辅助检查进一步明确诊断。在下 肢深静脉血栓形成的诊断中，特别要注意原发性和继发性骼股静脉血栓形成的鉴 别，因为它不仅关系到治疗方法的选择，而且直接影响到预后。 3 LDVT的诊断 根据追问病史、查体及辅助检查可明确诊断LDVT,但部分患者的临床 表现不典型，致使单靠病史和体格检查难以确诊LDVT,所以对疑似患者需结合 其他辅助检查来进一步明确诊断。彩色多普勒超声(CDFI)是目前最常用的诊断 性检查手段。 总之，在一般情况下彩超检查多可以完成对静脉血栓的诊断。如果超声 检查存在疑问，可采用D?二聚体测定，仍不能确诊，考虑顺行静脉造影和磁共 振血流成像。 4腹腔镜手术患者LDVT的防治 LDVT的治疗目的主要有：促进现有血栓消融、阻止血栓进一步扩展、 减少肺栓塞的风险、避免PTS的发生。对LDVT的治疗方法很多，主要有：药物 治疗(抗凝、溶栓、祛聚)、介入治疗、手术治疗等，但目前临床上尚缺少统一 规范的方案。在本组资料中行手术取栓者仅有4例。包括溶栓、抗凝、祛聚治疗 在内的药物治疗迄今仍是治疗LDVT的主要方法。 4.1术前术中预防 术前全面仔细询问易患血栓的有关病史和危险因素，采取相应的预防措 施，积极治疗原发病控制血压、血糖，改善肺功能，术中患肢