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腹腔镜下中低位直肠癌保肛手术临床研究 【关键词】腹腔镜下中低位；直肠癌；临床分析 随着腹腔镜技术的不断普及和发展以及超声刀、 Ligasure和各类腔内切割闭合器等器械的应用，利用腹腔镜 行中低位直肠癌手术可以游离手术层面至更低水平，极大地 提高了保肛机会。我们对42例中、下段直肠癌施行了腹腔 镜直肠全系膜切除保肛根治术，取得了满意的临床效果。 1资料与方法 1. 1 一般资料本组共42例患者，其中男23例，女19例, 年龄41-72 年龄41-72岁, 平均53.6岁；所有患者术前常规行直肠指 诊、肠镜、X线胸片、上腹部及盆腔CT等检查；其中病变距 离肛缘5cm以内17例、5cm-10cm25例；术前病理诊断为腺 癌32例、未分化癌6例、粘液腺癌2例；术后病检与术前 相符，肿瘤分期：T1N0M0 2例、T1N1M0 2例、T2N0M04例、 T2N1M0 12 例、T2N2M0 15 例、T3aNlM0 3 例、T3aN2M0 4 例。 1.2手术方法本组患者术前准备同常规开腹手术，采用 气管内插管、静脉全身麻醉。取头低足高改良截石位。先在 脐部置穿刺器，建立人工气腹，压力12-14mmHg。用30°腹 腔镜入腹常规探查，再于左右麦氏点及左右锁骨中线平脐处 共置5个操作孔。术中严格遵循无瘤技术，用超声刀游离乙 状结肠系膜和直肠系膜，保持直肠系膜完整。于肠系膜下动 脉根部切断肠系膜下动、静脉并结扎，清扫周围淋巴及脂肪 组织。行全直肠系膜切除，术中注意保护输尿管、盆腔神经 丛等。切割闭合器在肿瘤下缘2-5cm处切断肠管，于下腹开 4-6cin切口，用塑料袋保护切口，拉出肠管，切除拟要切除 的肠管；近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔， 重建气腹，从肛门伸入吻合器与钉座结合，行端端吻合 （DIXON术式或ISR）O术中根据吻合口情况决定是否行末段 回肠预防性造痿。经腹壁穿刺孔放入1-2条双套管引流，置 于吻合口侧方或后方。 2结果 42例患者均用腹腔镜完成手术，保肛率100%o本组无 术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后肛门功能良好， 均能明确表达便意并进行良好的控便及排便。42例患者28 例随访2年，其中死亡6例，原因为肿瘤复发、转移。余14 例为术后不足2年时间的患者均存活，其中1例复发，2例 远处转移。 3讨论 腹腔镜技术应用于恶性肿瘤的手术治疗存在有不同意 见[1],但是，随着从事腹腔镜手术医师的技术掌握程度日 趋成熟，手术者不仅提高手术技巧也强调肿瘤治疗原则，而 相关资料显示人工气腹并不增加肿瘤在穿刺孔种植的可能 性[2],因此，腹腔镜手术适用于恶性肿瘤的治疗，腹腔镜 手术对恶性肿瘤的根治程度也与传统的开腹手术没有差异 [3-4] o腹腔镜下手术治疗中低位直肠癌具有显著优势，腹 腔镜可以方便地进入狭小的骨盆腔，将病变组织解剖结构放 大成像、清晰暴露盆腔神经、Si■ ■■ 大成像、 清晰暴露盆腔神经、 Si ■ ■■ 血管，为手术医师获得清晰的 操作视野，为直肠癌手术的精准操作和神经、血管保护创造 了良好的条件；腹腔镜手术器械如超声刀、Ligasure等的应 用能更完整地切除直肠系膜，确切止血，减少术中出血量， 并可以将手术层面游离至更低水平，极大地提髙了保肛机 会。本组42例患者均手术成功，保肛率100%，并且术后肛 门功能良好。国外研究已经表明，应用腹腔镜技术可实现对 直肠癌病灶的可靠肿瘤学切除[5-6],同时其生存率至少不 比开腹手术差[7], Patankar等⑻对172例腹腔镜结直肠癌 根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5 年总生存率为69%,而开腹组64%,均高于美国权威癌症研 究数据库NCDB中开腹患者5年生存率（62%） [9]o本组有 28例随访2年，22例存活，2年生存率78. 6%o 由于直肠特殊的解剖结构，腹腔镜直肠癌手术操作难度 相对较大、技术要求高，学习曲线”时间较长，一般认为 腹腔镜直肠癌手术学习曲线需30-50例[10],手术者才能较 熟练掌握手术的操作技巧。由于腹腔镜手术术中探查只能 “远观”，缺乏必要的手感[11],因此，并非所有的直肠癌 患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术，患者的 选择应遵循肿瘤根治的原则，包括：①强调肿瘤及周围组织 的整块切除；②操作的无瘤技术；③足够的切缘；④彻底的 淋巴结清扫。腹腔镜直肠癌保肛手术的含义体现在以微创的 手段、达到与传统开放手术相同或更好的手术根治度、保留 健全的排便控制功能及性功能上。 随着腹腔镜技术的成熟运用、手术器械的不断开发完善 以及严格遵循恶性肿瘤根治切除的原则，腹腔镜下中低位直 肠癌保肛术的安全性、彻底性及远期疗效可以明显优于传统 开腹手术。 参考文献 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治问题[J].中