非计划再次手术评审改进.docVIP

PAGE PAGE 18 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 五、手术治疗管理与持续改进 评审标准编号：4.5.8.3 4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症” 监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.5.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★ ﹙C﹚ 1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4、对临床手术科室医师与护理人员培训。 ﹙B﹚ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ﹙A﹚ 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 C： 注：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程；将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 附：非计划再次手术管理制度与流程；“非计划再次手术”管理流程图；非计划再次手术审批表；非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。 B