水银排出施设设置使用変更届出书-久留米.DOC

様式第３の５ 水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 年　　月 　 日 久留米市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに　　 　　　　　　 届出者　法人にあつてはその代表者の　印 　　　　　 氏名 大気汚染防止法第18条の23第１項（第18条の24第１項、第18条の25第１項）の規定により、水銀排出施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 　年　月　日 水銀排出施設の種類 ※施設番号 水銀排出施設の構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 水銀排出施設の使用の方法 別紙２のとおり。 ※備考 水銀等の処理の方法 別紙３のとおり。 参考事項 　備考　１　水銀排出施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行規則（以下「施行規則」という。）別表第３の３に掲げる項番号及び名称を記載すること。 　　　　２　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 　　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　　５　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。 　　　　６　施行規則様式第２による受理書の写しを添付し、参考事項の欄に、当該受理書の受理番号及び受理年月日を記載する場合であつて、都道府県知事又は大気汚染防止法施行令第13条に規定する市の長が別紙１～３の全部又は一部を添付することを要しないと認めるときは、別紙１～３の全部又は一部を省略することができる。 別紙１ 水銀排出施設の構造 工場又は事業場における施設番号 名称及び型式 設置年月日 　　　年　　　月　　　日 　　　年　　　月　　　日 着手予定年月日 　　　年　　　月　　　日 　　　年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 　　　年　　　月　　　日 　　　年　　　月　　　日 規　　　模 伝熱面積（ｍeq \o\al(\s\up3(2),\s\do 0())） 燃料の燃焼能力 （重油換算ｌ／ｈ） 原料の処理能力（ｔ／ｈ） 火格子面積又は羽口面断面積（ｍeq \o\al(\s\up3(2),\s\do 0())） 変圧器の定格容量（kＶＡ） 焼却能力（㎏／ｈ） 備考　１　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。 ２　規模の欄には、大気汚染防止法施行規則別表第３の３の中欄に規定する項目について記載すること。 ３　水銀排出施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。ただし、施行規則様式第２による受理書の写しを添付する場合であつて、都道府県知事又は大気汚染防止法施行令第13条に規定する市の長が構造概要図を添付することを要しないと認めるときは、当該概要図の添付を省略することができる。 別紙２ 水銀排出施設の使用の方法 工場又は事業場における施設番号 使用状況 １日の使用時間 及び月使用日数等 　　　　時～　　　　時 時間/回　回/日　日/月 　　　　時～　　　　時 時間/回　回/日　日/月 季節変動 原材料 （水銀等の排出に影響のあるものに限る。） 種類 使用割合 原材料中の水銀等含有割合 １日の使用量 燃料 （水銀等の排出に影響のあるものに限る。） 種類 燃料中の水銀等の 含有割合 通常の使用量 混焼割合 排出ガス量（Ｎｍeq \o\al(\s\up3(3),\s\do 0())／ｈ） 湿り 最大 通常 最大 通常 乾き 最大 通常 最大 通常 排出ガス中の酸素濃度（％） 水銀濃度 （μｇ／Ｎｍeq \o\al(\s\up3(3),\s\do 0())） 全水銀 ガス状水銀 粒子状水銀 参考事項 備考　１　水銀濃度は、乾きガス中の濃度とし、平常時の平均的な濃度を記載すること。 　２ 水銀濃度は、水銀等の処理施設がある場合には、処理後の濃度とすること。 ３　参考事項の欄には、水銀等の排出状況に著しい変動がある施設につい