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产品验证申请表（安全模块类） 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业性质 □国营企业 □民营企业 □中外合资 □外商独资 □港台企业 通讯地址 邮政编码 成立时间 注册资本 公司网址 经营范围 主营业务 企业法人 区号/电话 手机号码 联系人 区号/电话 传 真 手机号码 E-mail 人 员 结 构 员工总人数 人 具有专业职称人数 人 博士及以上 人 硕 士 人 高级职称 人 中级职称 人 本 科 人 大专及以下 人 初级职称 人 其 他 人 经 营 状 况 资产总额 万元 企业总产值 （填写上年度企业总产值） 万元 利润总额 （填写上年度利润总额） 万元 净利润 （填写上年度净利润） 万元 固定资产现值 万元 技术设备总数 台/套 安 全 模 块 类 产 品 安全模块生产厂商： 安全模块型号：