输血相关性急性肺损伤临床研究新进展.docx

输血相关性急性肺损伤临床研究新进展 何子毅 田兆嵩(1.东莞市中心血站 广东东莞5239302.广州血液中心) 输血相关性急性肺损伤(Transfusion related acute lung injury, TRALI)是与输血相关的一 种严重的不良反应，一般认为TRAL啲发生机理是供者血浆中存在HLA (组织相容性抗原) 抗体或者屮性粒细胞特异性抗体引起屮性粒细胞在受血者肺血管内聚集，激活补体，导致 肺毛细血管内皮损伤和肺水肿等临床症状，死亡率高达6%?12%山。据估计每输入1单位 的血液制品，发牛TRALI的风险为0.02%,每100名受血者TRALI的发牛风险为0.16%。 TRALI在美国输血相关死亡原因中列第3位，占英国严重输血不良反应报告总数的第4位和 死因的第2位，因而备受关注。国内对TRALI的报道和临床研究还较少，尚未引起广泛关注, 这与认识不足，诊断标准未确定和一些流行病学资料不完善等原因有关，故临床误诊、漏 诊较多，这应当引起我国临床医生及输血工作者的高度重视。本文就TRALI的一些研究进 展作一综述。 1. TRALI的定义 1983年TRALI被首次提岀，并描述为在输含血浆的血制品1?6h后(尤其在1?2h后)， 排除循环超负荷后发生的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、低氧血症以及低血压等一组征候 群。之后陆续有TRAL啲报道，但仍缺乏统一普遍的定义。1991?1995年，Silliman等进一 步把TRALI诊断定为4条：①呼吸不畅(呼吸急促、费力以及紫纟甘)伴随着氧饱和度(SaO2) 下降；②需要立即机械通气；③症状的发生与输血密切相关(在输血后4h内，大部分在10? 30min后)；④没有其它导致呼吸困难的原因(ABO血型不合、容量超负荷以及毒血症等)。 但这一标准会造成TRALI的漏诊，因为排除了大量输血以及存在其它导致急性肺损伤 (ALI) /ARDS危险因素下合并的TRALIo 2005年，美国国家心肺血液研究所(NHLBI)公布了TRAU的临床诊断标准：①急性发 病；②在呼吸空气的条件下，无论呼吸末止压水平如何均存在低氧血症，氧分压/吸入气体 氧含量(PaO2/FiO2) 300 mmHg或SaO290%；③正位X线胸片呈双肺浸润；④肺动脉楔 压 18mmHg( 1 mmHg=0.133kPa),或无左房压增高的临床证据。近期又提出了TRALI及ALI 新的诊断标准：①肺动脉压^18mmHg,或者无左房压升高的临床证据；②胸部X线正位片 可见双侧肺浸润；③动脉Pa02/Fi02^300mmHg,或者SaO290%；④症状发牛在输注血 或血制品期间或输注血或血制品之后的6h内。其中，符合上述前3条者为ALI,同时符合第 4项者为TRALIo该定义的主要观点包括：TRALI与输血有明确的时间关联性，成分输血可 引发TRALI。但此定义有局限性：①仅指输血后6 h内新发的危重病例，未包括之前已存在 ALI或轻度TRALI患者（Pa02/Fi02300mmHg或SaC）290%）；②在临床评估时需用ALI危 险因素诊断TRALI,可能发生概念混淆；③重大外科手术等易引发TRAIJ的因素并未列入 ALI危险因素中；④未明确TRALI发病机理之前实验室检查为非特异性，6h后发牛的TRALI 病例将不包括在定义中。虽然该定义是对TRALI进行全面的认识后的重新认识，但仍然存 在很多不足之处。 2发病机制 TRALI的发病机理分为免疫因素和非免疫因素，虽然TRALI的致病原因是毛细血管 渗漏和内皮损伤，但不同的抗体和因子是如何诱导产生TRALI的机理尚不完全清楚。一般 认为免疫因素主要与粒细胞结合同种抗体引起，菲免疫因素由中心粒细胞启动生物活性物 质引起，如生物活性脂质。免疫性TRALI主要发生于输用新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板, 发生率很低（大约1/5000），但是大约70%的患者病情严重常需要机械换气，死亡率较高。 非免疫性TRALI,主要发生于输用血小板和浓缩红细胞，死亡率低于免疫因素⑵。 2.1免疫因素一般认为TRALI的发牛与供者白细胞抗体和受者白细胞有关，导致白细胞 激活或聚集在肺微血管，释放出细胞内生物活性因子诱发毛细血管内皮损伤和肺水肿。比 较认可的学说有抗原抗体反应学说，认为供者血液中存在抗受者白细胞的抗体，或受者存 在抗供者白细胞的抗体，输血后由于抗原抗体反应而导致肺损伤。目前发现与TRALI有关 的抗体有：白细胞抗体、HLA-I类分子抗体、HLA-II类分子抗体，这些抗体与相应的抗原 形成抗原?抗体复合物激活补体系统，导致白细胞激活出现广泛的临床症状。 2.2非免疫性因素目前非免疫学说有：①生物活性脂质学说Silliman111等发现20%确诊 TRALI的患者无口细胞抗体和