放射能测定依頼书-环境技研.DOC

本紙をFAX 本紙をFAX又はメール後に、試料に同封して下記住所へご発送下さい。 問合せ?試料送付先：株式会社環境技研（本社） 技術3課 〒370-3511　群馬県高崎市金古町1709-1　　TEL：027-372-5111　FAX：027-372-5001　　E-mail：info@get-c.co.jp 放射能分析申込み書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社　環境技研 御　　依　　頼　　者 御 依 頼 者 名 御担当者名 フリガナ　 社名　 住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名： TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　FAX： 報告書宛名 送り先 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　様　　　　　 　　　　　　　 　□依頼者に同じ 住所　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　□依頼者に同じ 請求書宛名 送り先 名称　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　様 　□依頼者に同じ　□報告書宛名に同じ 住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　□依頼者に同じ　□報告書宛名に同じ 見積書 □必要　　　□不要 支払方法 □銀行振込 ?□現金?その他（　　　　　　　　） 希望納期 年　　　月　　　日 結果速報連絡 □必要 ? □不要　（　□　FAX　?　□　E-mail） E-mailアドレス： 搬入方法 □郵送?宅配?□持ち込み?□環境技研引取り 試　料 減衰補正の有無 □有　□無 減衰補正とは、放射能濃度を測定時の濃度から試料採取時の濃度へ 補正を行うものです。（採取日時の記入が必要です。） 水分換算の有無 □水分換算無?□乾量換算?□水分80％換算?□水分85％換算?□水分　　％換算 水分の測定 が必要です。 試験方法 □（精密分析）ゲルマニウム半導体検出器 □（簡易分析）NaI（Tl）????????????????? 件名：放 射 能 測 定 報告書部数：　　部 試料名 採取日時 採取者?採取地点 測定項目 1 平成　　年　　月　　日　　 時　　　分 採取者名： 採取地点名： □131-ヨウ素 □134-セシウム □137-セシウム □136-セシウム □水分 2 平成　　年　　月　　日　　 時　　　分 採取者名： 採取地点名： □131-ヨウ素 □134-セシウム □137-セシウム □136-セシウム □水分 3 平成　　年　　月　　日　　 時　　　分 採取者名： 採取地点名： □131-ヨウ素 □134-セシウム □137-セシウム □136-セシウム □水分 備 考 ＊残試料は原則として返却とさせて頂きます。 受付日：平成　　　年　　　月　　　日 報告書番号 計量管理者 二次検査 一次検査 測定完了日 報告書発行日 制定2011年9月20日　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　改定　　　　年　　月　　日 制定2011年9月20日　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　改定　　　　年　　月　　日