智能化护理电子病历的临床应用探讨-中国护理管理.PDFVIP

中国护理管理 特别策划·护理信息化管理 Special Planning 智能化护理电子病历的临床应用探讨 ◆ 石兰萍    [中图分类号] R47；R197.32 的语言及非结构化的录入模式虽然能通 电子病历系统是以患者为中心的整 过复制和使用模板等功能提高记录的效 个医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、 率，解决电子化问题，但是非结构化的 检验、医学影像、心电、手术麻醉以及 录用方式影响了数据的存储、交互以及 护理等各类临床信息系统基础上，以满 再利用,如查询与检索功能难以实现， 足临床诊疗现场的信息需求和改善医务 因此不能达到电子病历的智能化应用。 人员临床决策为目的的综合信息平台 [1]。 目前，我国尚未开展对护理标准化语言 完整的临床数据集成、展现以及智能化 的研究工作，这就影响了我国护理电子 的应用是电子病历发展的目标[2] 。近年来， 病历的发展及与国际的接轨 [3] 。 新医改方案明确提出了“以医院管理和 1.3 集成与一体化的展现问题 电子病历为重点，推进信息化建设”的 电子病历的内容主要通过集成展现 科室信息系统、病房医生工作站、门诊 要求 [2] ，电子病历得到了我国各级卫生 系统进行展现，它通过图形化界面全面 医生工作站、放射科信息系统，而应用 [5] 行政及医疗机构的高度重视，成为医疗 展示了患者的诊疗信息。减少了医务人 比例最低的是临床决策支持系统 。 卫生信息化的热点问题。然而，护理电 员多次启动不同子系统的重复操作，可 2 智能化护理电子病历的实现 子病历（electronic nursing record）在 直观、有效地调阅、查询、检索和对比 2.1 护理信息学教育与研究 国内临床中的应用才刚刚起步，距离电 不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写 护理信息系统的临床应用及智能化 子病历发展的目标还有一定的距离，如 等各种功能。这就要求医院实施非常完 护理电子病历的实现和发展是对护理学 何开发出一套适合临床应用的智能化护 整的“以患者为中心”的临床信息系统， 科建设的一大挑战。各级卫生行政部门、 理电子病历是医院、护理管理者及厂商 并进行很好的集成，构建临床数据中心 护理教育者与管理者应充分认识到信息 面临的一大挑战。 (clinical data repository，CDR)， 这 化对护理发展的重要性和紧迫性，逐步 1 护理电子病历建设与应用中存在的 是实现电子病历一体化展现的必然途 普及护理信息学教育，成立相关的护理 问题 径 [2] 。然而临床数据中心的建立需要标 信息委员会并进行护理信息的教育与研 1.1 概念不清 准化的描述结构或数据模型，以及多厂 究工作，加强护理人员对医院信息系统 护理人员甚至很多护理管理者对电 商系统和多个医疗机构间系统的广泛集 （hospital information system, HIS） 子病历的认识不足，目前国内护理教育 成和数据融合，这是困扰电子病历建设 的认识，建设适合临床应用及未来发展 体系的课程中尚未设置护理信息化的内 的一个技术难题。 的护理信息系统，为智能化护理电子病 容，大部分护理人员对于医院信息化建 1.4 缺少临床决策支持系统 历的发展奠定基础。 设的认识不足，对于护理电子病历的概 临床决策支持系统（clinical decision 2.2 护理电子病历框架的建立 念不清楚，以为电子病历就是“纸质病 supporting system，