2014医院业务行政查房纪要提炼版.docVIP

word专业整理 PAGE 学习资料 整理分享 2014年9月XX院长业务查房汇总 一、业务查房（台账资料）： 多数交接班只注重形式不注重内容，有的仅一句话描述，甚至无交班内容，交班内容只反映值班医生在班时出现的某些病情记录，反映不出床位医师对值班医师关于危重病员病情变化的交接内涵。部分病区存在漏交班现象。针对这一情况，在业务查房过程中重申了医师交接班制度的形式、内容、以及注意事项；医务科联合医疗总值班对重点科室ICU的医师值班与交接班制度落实情况进行督察、反馈；通过信息科开通值班医师病历书写权限，接下来医务科将开展医师交接班记录与病程记录一致、符合的专项检查。业务查房过程中X科、X病区、X科病区医师交接班记录完整，内涵完善，值得兄弟科室学习。 部分科室疑难病历讨论登记本存在讨论不及时，在业务查房过程中，重申了疑难病历讨论重要性，医技科室通过疑难病历讨论，提高业务能力，进一步提升医技报告结果的信度。 部分科室死亡病历讨论登记本存在讨论不及时，在业务查房过程中，强调了死亡病历讨论的时效性，死亡病历一周内完成讨论， 内科死亡病历讨论登记本形式、内容完成好，值得兄弟科室学习。 部分科室科室医疗质量管理小组活动记录流于形式，在业务查房过程中，指出儿科科室医疗质量管理小组活动计划性强且切实开展值得兄弟科室学习，但内容单一；X病区科室医疗质量管理小组活动记录内涵丰富，但存在流于形式还需加强改进；X科病区医疗质量管理小组活动开展切实，小组活动内容全面，活动记录规范，值得兄弟科室学习。 部分科室科务会记录流于形式，在业务查房过程中，指出X病区、X科病区科室科务会记录计划性强、会议内涵丰富、切实开展，值得兄弟科室学习。 部分科室医疗差错事故登记本不规范，业务查房过程中明确指出医疗差错事故登记的重要性，同时强调了医疗不良事件报告制度的落实，以“医疗不良事件报告制度”为抓手，举全院之力有效降低了医疗不良事件的发生，确保医疗安全。制度上医务科于2014年X月，制定推行了手术部位术前标识制度；实际工作中检查了各个病区的防滑措施落实情况，检查了病区卫生间内安装的扶手、呼叫器、防滑垫，通过不断完善病房环境，防患未然；理念上推行不良事件主动上报，其目的是规范医疗（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上及时有针对性的持续改进。原则上采取自愿性、保密性、非处罚性和公开性；报告形式上，医务科联合信息科开通医疗不良事件报告网上直报，更便捷、高效。 目前、（X病区、X科）两个病区已通过网上直报的形式上报了医疗不良事件，医务科在9月的工作中，将重点加强医疗不良事件报告的指导、督察。 二、业务查房（上半年考核情况通报）： 处方合格率 X病区97.13%，X科97.3%，X科97.51%，X科97.17%，X科97.46%，门急诊97.93%共六个科室病区已接近考核目标；X科、X病区、X科、X科完成98%的考核目标。 归档病历甲级率 13个病区归档病历甲级率≥90%；四个病区检查中个存在一份丙级病历。 平均住院日 14个病区考核合格，二个病区考核不合格，存在1.4天-1.6天的差距，（X病区19.4天、X科病区14.6天 ）。 门诊患者抗菌药物处方比例 共计12个临床科室病区考核合格；共计5个临床科室病区考核不合格，其中十病区27.24%，高出于核标准12.24%。 急症患者抗菌药物处方比例 共计5个临床科室病区考核合格（X科、X科、X科）；其中X病区71.86%，高出考核标准21.86%； 住院患者抗菌药物处方比例 共计6个临床科室病区考核合格；其中妇产科66.38%，高出考核标准16.38%。 运行病历及时完成率 X病区及时完成，X科、X科仅有2份未及时归档。 住院患者微生物检验样本送检率，X病区25.63%，,X病区23.9%，与考核标准（30%）存在6%做的差距。 三、业务查房（病历检查）： 病历检查中部分病历病案首页不完整、不正确。存在如姓名错写，身份证、地址、联系人不详，出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切。通过检查医务科明确：信息科首先要完善HIS系统与电子病历系统的关联，为信息的及时、规范采集做好基础，住院处要把好第一关的填写工作，通过手术室要对手术患者的基本情况进行再次复核，病区、临床医师的再次复核，通过多环节质控，减少类似错误的发生。 病历检查中部分病历首次病程记录诊疗计划过简不具体，手术科室部分诊断无鉴别，上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见；检查中医务科明确上级医师查房记录要求，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析