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上海财经大学后勤管理处制
上海财经大学学生园区“爱心小屋”使用申请表
姓名
学号
性别
学生类别
本科生
硕士生
博士生
所在学院
专业
手机
申请理由
申请住宿期限
与陪护人关系
（陪护人需同性别）
申请
条件及
学生本人承诺
学校“爱心小屋”主要供给各种原因导致的行动不便的在宿学生临时居住。
申请居住“爱心小屋”的学生，均须持有三级以上医院开具的病情证明及需陪护意见。行动不便症状明显（如打石膏），学校医务室出具意见即可。原则上除行动不便外，其他疾病不予接受申请。
学生使用“爱心小屋”期间应承诺做到：
遵守《上海财经大学学生宿舍管理办法》的各项规定及学校其他有关规章制度，遵守“爱心小屋”入住规定和“入住协议”“承诺书”相关事项。
“爱心小屋”资源有限，学校根据医疗建议及实际状况，安排“爱心小屋”。一旦身体康复恢复正常行动能力后，及时迁出并回到原寝室住宿。
学生本人签名：
年 月 日
学院意见
院系辅导员签名：
院系分管学生工作领导签名：
院系签章：
年 月 日
医务室意见或
三级医院证明
后勤管理处意见
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