杂物电梯年自行检查报告.DOC

杂物电梯 年度自行检查报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号 编制 审核 批准 公司 说 明 1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单) TSG T5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 目录 附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录 11 附录2 钢丝绳直径变化百分比 11 附3 安全管理员 12 信 息 表 设备品种 型号 产品编号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 设备使用地点 所属区县 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操作证号 制造单位名称 制造日期 改造单位名称日期 维护保养单位名称 维保单位电话 维保资质号资质 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □按钮控制、自动门 □按钮控制、手动门 备注 检验项目及内容 自检结果 1 技术资料 1.4B使用资料 （1）使用登记资料，内容与实物相符 有□ 无□ （2）安全技术档案 设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件 有□ 无□ 安装、改造、重大修理的有关资料、报告 有□ 无□ 日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录 有□ 无□ 安装、改造、重大修理监督检验报告，定期检验报告 有□ 无□ 设备运行故障与事故记录 有□ 无□ （3）以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度 相关人员的职责 有□ 无□ 安全操作规程 有□ 无□ 日常检查制度 有□ 无□ 维保制度 有□ 无□ 定期报检制度 有□ 无□ 杂物电梯钥匙使用管理制度 有□ 无□ 作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度 有□ 无□ 意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度 有□ 无□ 安全技术档案管理制度 有□ 无□ （4）与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日