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江苏省希望工程圆梦大学行动 电力助学基金申请表 填表日期： 年 月 日 江苏青基会印制 姓 名 性别 近 期 姓名汉语拼音 免 冠 出生日期 年 月 日 民族 照 片 高中毕业学校 省(区、市) 县(市、旗) 学校 年级 班 邮政编码 录取高等院校 (附录取通知书 复印件、身份证复印件) 院校 系 专业 班级 通讯地址： 邮政编码 区号 学校电话 曾获县级以上何种奖励 （附获奖证书复印件） 乡级以上□ / 县级以上□ / 省级以上□ / 没有□ 高考总分（文科□\理科□） 是否为保送生 是□ / 否□ 家庭情况 住 址 邮政编码 是否孤儿（含单亲子女） 是□ / 否□ 联系电话 年人均收入 1500元以下□ / 1501-2500元□ / 2501-4000元□ 证明机构盖章： 年 月 日 申请理由 学生签名： 高中毕业学校 推荐意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 县级希望工程 工作机构意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 市级希望工程 工作机构意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 省级青基会 意见 负责人签字： (公章) 年 月 日 注意事项 1、申请条件：高等院校录取的全日制本科新生，农村和城市低收入家庭，年人均收入在4000元人民币（含）以下，申请时未获得其它奖(助)学金； 2、在《电力助学基金申请表》后附一封感谢信（800字以上）； 3、大学助学金标准为每人3000元，助学金由各市希望办统一发放，助学金获得者凭《高等院校录取通知》、身份证复印件在市级希望工程工作机构领取奖学金）； 4、省希望办联系地址：南京市北京西路70号10号楼；邮编：210013；联系电话：02586906069；邮箱： HYPERLINK mailto:@163.com @163.com；网址为：/。 本表一式三份，县级希望工程工作机构、市级希望工程办公室、省级青基会各留一份。