肝硬化静脉曲张和出血处理指南.ppt

救援治疗（补救治疗） 虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10％-20％患者静脉曲张出血无法控制或早期复发 HVPG升高＞20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义 对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗－无论是分流手术（Child A级患者）还是TIPS ，作为补救治疗均证明临床上有效 分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80％患者的出血 但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20％ 气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗） 应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞 胃静脉曲张 对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在指南中 Ⅰ型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉曲张沿胃小弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 IGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况下治疗方法包括脾切术 与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、异丁基-2-氰基丙烯酸酯进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低 如果没有这些药物或者操作者对这种疗法不熟悉，TIPS应当做为一线治疗方法, TIPS对于无法控制的胃静脉曲张出血的价值，其出血控制率超过90％ 如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就可以推荐用TIPS 急性胃底静脉曲张出血 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高 未行治疗者在本次出血1-2年内中位再出血率为60％左右，死亡率33％ 对于静脉曲张出血发作后恢复的患者，如果至少24小时没有出血的证据，就有必要在出院前开始进行预防再出血的治疗 需要分流手术/TIPS控制急性出血的患者不需要进一步的预防性措施 非选择性β阻断剂与一种ISMN联合使用有协同降低门脉压力作用 预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择性β阻断剂与一种硝酸盐联合使用 不过，与单独应用β阻断剂相比，联合疗法的副作用明显较多，在临床实践中耐受性差，为此大多数患者终止单独服用β阻断剂 非选择性β阻断剂与ISMN联合使用 关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越 来自不同随机化临床试验的资料显示用EVL治疗的患者，中位再出血率约32％。EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次 一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL 最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 支持在EVL治疗的患者使用PPI EVL预防静脉曲张再出血 β阻断剂+ISMN与EVL 对比 一个研究显示了联合药物疗法的优势 另一个显示了EVL的优势 第三个显示治疗组没有差异 两组疗法看起来在预防静脉曲张再出血中至少价值相同，再出血率32％-35％ 推荐联用EVL加非选择性β阻断剂 非选择性β阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发 两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势 分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响 在有专业经验的中心，Child A级患者可考虑行分流手术 不应把TIPS做为一线治疗，药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的Child A 或B级患者，应该考虑进行TIPS 分流手术和TIPS 具备其它移植条件的患者需要转至移植中心进行评估 肝 移 植 谢谢指导！ 汇报完毕 * 肝硬化静脉曲张及其出血 的预防和处理 瑞安市人民医院 施正超 静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的致死性并发症 肝硬化患者近50％出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关 Child A级患者只有40％ Child C级患者则为85％ 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张 静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张 自 然 史 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高 其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征 40％的食管静脉曲张出血可自行停止 过去的十年间治疗方面虽取得进展，但6周内死亡率仍至少达20％ 自 然 史 决定静脉曲张破裂的主要因子