TUDCA-慢性丙型肝炎的治疗进展.ppt

《胆汁淤积性肝病诊疗指南》对重症乙型肝炎治疗的启示 胆盐 胆汁酸(bile acids， BA)，为胆汁的主要有机成分，是几种结构类似的类固醇酸的统称。在胆汁的pH环境下，几乎均以钠盐或钾盐的形式存在，称为胆汁酸盐，简称胆盐(bile salts)。 胆汁中存在的胆汁酸主要有：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸，少量石胆酸，微量熊去氧胆酸。 胆汁酸的分类 胆汁酸的极性与细胞毒性 极性两性分子 疏水性- 羟核、甲基、脂酰侧链 亲水性- 羟基、羧基、磺酰基 亲水性胆酸 — 熊脱氧胆酸 疏水性胆酸 — 胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 胆汁酸的极性与细胞毒性 疏水性胆酸的细胞毒性 脱氧胆酸鹅脱氧胆酸结合型脱氧胆酸结合型鹅脱氧胆酸胆酸结合型胆酸 亲水性胆酸拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用 熊去氧胆酸，结合型熊去氧胆酸 抑制氧化反应；形成囊泡；促进疏水性胆汁排泄 胆汁酸分子结构 胆汁酸分子结构 胆汁排泌通路 胆汁淤积性肝病的治疗 熊去氧胆酸（UDCA） 糖皮质激素和其它免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其他 中药、牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）、 熊去氧胆酸（UDCA） 多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到这一治疗目标 UDCA可以促进内源性胆酸的排泌，改变胆汁酸的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡，显著改善血清肝功能结果的同时可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、食道静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间 糖皮质激素和其它免疫抑制剂 糖皮质激素通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制T淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体 硫唑嘌呤在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖而产生免疫抑制作用。小剂量的硫唑嘌呤即可抑制细胞免疫 在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应 S-腺苷-L-蛋氨酸 S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）是存在于人体组织的一种生理活性分子，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)而合成 SAMe在肝脏内通过转甲基作用增加膜磷脂的生物合成，增加膜流动性并增加Na+-K+ATP酶活性，加快胆酸的转运；同时通过转硫基作用，增加生成细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶性，对肝内胆汁淤积有一定防治作用 ERCP和内镜下治疗 诊断性ERCP在过去对于怀疑PSC的诊断是标准选择 在仅进行诊断性ERCP检查时，并发症的发生率很低 但当镜下干预如球囊扩张、内镜下乳头肌切开及支架植入时其并发症的发生率升高到14%以上 肝移植 肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期 移植指征与其它原因所致肝衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的患者，应到肝移植中心进行评估 血液净化治疗 目前应用于胆汁淤积性肝病治疗的人工肝支持手段主要有血浆置换（Plasma exchange）、血浆灌流（Plasma separate and hemoperfusion）和白蛋白透析（Albumin dialysis） 胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸或严重瘙痒症，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用（Ⅲ） 尽管血浆置换能够清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表明血浆置换能改善自身免疫相关的胆汁淤积性肝病的病程和预后 对于出现重度黄疸或肝衰竭的胆汁淤积性肝病，可选择非生物型人工肝或生物型人工肝进行支持，可缓解病情进展或作为肝脏移植的过度（Ⅲ） 中医中药及其他治疗 胆汁淤积性肝炎属于中医黄疸病的范畴：湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，是基本病因病机。病位主要在肝胆、脾胃，病久亦可及肾。常用清热利湿、活血化瘀、凉血、化痰等方法，辨证论治是主要原则 GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基苯甲醇烟酸酯组成的复方制剂，其作为水相/固相双相胆汁分泌促进药，具有促进生理性胆汁分泌的特点，同时，GALLE-DONAU具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎性水肿,有利于缓解肝内胆汁淤积 常见胆汁淤积性肝病的治疗 原发性胆汁性肝硬化（PBC） PBC-AIH重叠综合征 原发性硬化性胆管炎（PSC） 妊娠期胆汁淤积性肝病 （ICP) 药物性胆汁淤积性肝病 各型病毒性肝炎所致胆汁淤