超声引导静脉穿刺置管2015.4.14.pptVIP

中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。 传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。 中心静脉置管传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多。 传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位 小儿 肌肉薄弱者 肥胖患者颈部解剖标志不易识别 传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位 颈部畸形 颈部僵硬 插管部位有外科手术史 右颈内静脉的解剖变异 传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症 气胸 血肿 血胸 乳糜胸 气体栓塞 臂丛神经损伤 急性脑缺血 导管错位 导管打结 心律失常 一、平面内技术 二、平面外技术 超声引导应用于静脉置管 进针前评估 进针过程实时引导 进针前评估 可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。 右颈内静脉的解剖变异 静脉直径与深度 排除静脉血栓 正常静脉: 管腔内为无回声，可压闭。 进针过程实时引导 1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率 针尖进入静脉（平面外技术：横断面） 操作注意事项 穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸边退, 直至回抽到血液。 超声引导技术的优点 确定目标血管 确定尺寸, 位置 明确异常的解剖结构 减少病人的痛苦和焦虑 减少穿刺失败率和相关的并发症 穿刺困难的原因 穿刺困难的原因 如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。 穿刺困难的原因 无法平卧 穿刺困难的原因 右侧气胸 穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。 脉冲式血流信号， 有明显峰值 血流信号连续、低速， 随呼吸而变化 多普勒频谱 厚（三层结构） 薄 管 壁 不显著增粗 显著增粗 乏氏运动 可压缩，可完全塌陷 无 黑色 静 脉 不可压缩 有 黑色 动 脉 按压探头 波 动 表 现 特 征 超声下如何区分动静脉 乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 超声引导血管穿刺技术 平面内技术 (in-plane) 平面外技术 (out-of-plane) 动 脉 外 上 方 动 脉 正 上 方 静脉瓣显像 静脉瓣 静脉瓣 纵 切 面 横 断 面 静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。 针尖进入静脉（平面内技术：纵切面） 钢丝在静脉腔内扫描 横 断 面 纵 切 面 导管在静脉腔内扫描 进针方向 股动脉 股静脉 股神经 操作误区： 只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点， 对准穿就一切 OK ？ 众所周知。。。。。我敢肯定在座的各位同道在这方面都各自有着丰富的经验。 中心静脉置管技术传统上都采用“盲穿法”，以右侧颈内静脉穿刺为例，它的穿刺径路多达 13 种。但是都属于盲穿法，这就像盲人探路，在临床实际操作中，会给我们带来很多不方便。 传统的颈内静脉置管多采用胸锁乳突肌三角定位，但如果遇到小儿、或者病人肌肉薄弱的，就会带来一些定位上的困难。 肥胖患者颈部解剖标志不易识别，也是穿刺困难的原因之一 还有些医生喜欢采用动脉搏动定位的方法，那么在遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，也会给实际操作带来困难。 此外，颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧等因素也都是穿刺困难的原因。 这是一张横断面的右颈内静脉的解剖变异图，可以看到颈内静脉的走行也是变化多端的，变异率可高达近60%。 由于有了以上所讲的众多影响因素，传统方法下的静脉导管置入可能发生的这些并发症，比如：动脉穿孔、血肿、气胸、血胸、乳糜胸、臂丛神经损伤、心律失常、气体栓塞、导管错位、导管打结、急性脑缺血等等。 此外，穿刺针误入动脉，导致动脉损伤, 最后导致管腔狭窄，急性脑缺血而致脑梗死的并发症，国内外均有不少报道。 那么超声下如何区分动静脉呢？这儿有张对比表，请大家看一下。静脉在超声下呈黑色，管壁相对较薄，无波动，多普勒频谱血流信号连续、低速， 随呼吸而变化，按压探头时可被压缩，甚至完全塌陷，在做乏氏运动时管径显著增粗。动脉虽然也是黑色，但有波动，管壁厚，甚至在多普勒频谱上有脉冲式血流信号，有明显峰值。按压探头时不会被压缩，在做乏氏运动时管径不增粗。