血友病患者（照者）心理状况及其与社会支持相关性的调查.docVIP

血友病患者（照顾者）心理状况及其与社会支持相关性的调查 您好！我们是广州南方医院血友病治疗中心工作人员，为了更好地了解血友病患者（照顾者）所获得的社会支持及心理状况，以便有针对性地进行扶持关怀，我们衷心希望得到您的帮助，请您花一点时间填写这份问卷（共2页，成年患者由本人填写，年幼患者由照顾者或亲属填写，填写时不必署名，请特别注意：若由家庭成员填写问卷，问卷情况就是针对家庭成员本人）。本问卷不会交给任何无关人员，不会影响您或家人的任何治疗和护理，请您消除顾虑。我们的邮箱是jinqiu_lin@163.com（林老师），谢谢您的支持！ 您的身份：A．患者 B．患者父亲 C．患者母亲 D．其他（请注明身份） 性别：A．男 B．女 年龄： 岁 婚姻状况：A．未婚 B．已婚 文化程度：A．小学及小学以下 B．初中 C．高中 D．大学 E．硕士或硕士以上 职业：A．待业 B．个体经营者 C．公务员 D．国有企、事业工作人员 E．其他（请注明） 您共处一户的家庭成员有（请注明身份，如爷爷、奶奶、父亲、母亲等）： 您的家庭月收入状况：A．2000元以下 B．2000~4000元 C．4001~6000元 D．6001~8000元 E．8001~10000元 F．10000元以上 您家庭所在地： 省 （地区/市） 填表时间：2008年 月 表1 领悟社会支持量表 以下12个问题用于反映您在社会中所获得的支持，采用1-7级评估法，请根据您的实际情况划圈。 极不同意 很不同意 稍不同意 中立 稍同意 很同意 极同意 1． 当我需要时就有人在身边 A B C D E F G 2． 有人与我共享快乐与忧伤 A B C D E F G 3． 我的亲属能真正的帮助我 A B C D E F G 4． 我能得到亲属在感情上的帮助和支持 A B C D E F G 5． 有人能安慰我 A B C D E F G 6． 我的朋友能真正的帮助我 A B C D E F G 7． 当我出问题时，有朋友可依靠 A B C D E F G 8． 我能与我的亲属交谈问题 A B C D E F G 9． 我有能与我分享快乐与忧伤的朋友 A B C D E F G 10． 在我的生活中，有人关心我的情绪 A B C D E F G 11． 我的亲属乐意帮助我做出决定 A B C D E F G 12． 我能与朋友谈论问题 A B C D E F G 表2 抑郁自评量表 请仔细阅读每一条目，然后根据最近一段时间以内您的实际感受，在与您的情况最相符合的答案上划圈。 没有 少数时间 多数时间 绝大部分时间 1． 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。 A B C D 2． 我觉得一天之中早晨最好。 A B C D 3． 我总是想哭。 A B C D 4． 我晚上睡眠不好。 A B C D 5． 我吃得跟平常一样多。 A B C D 6． 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快。 A B C D 7． 我发觉我的体重在下降。 A B C D 8． 我有便秘的苦恼。 A B C D 9． 我心跳比平时快。 A B C D 10． 我无缘无故的感到疲乏。 A B C D 11． 我的头脑跟平常一样清楚。 A B C D 12． 我觉得经常做的事情并没有困难。 A B C D 13． 我觉得不安而平静不下来。 A B C D 14． 我对将来抱有希望。 A B C D 15． 我比平常容易生气激动。 A B C D 16． 我觉得作出决定是容易的。 A B C D 17． 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。 A B C D 18． 我的生活过的很有意思。 A B C D 19． 我认为如果我暂时不在时，别人会生活得好些。 A B C D 20． 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣。 A B C D 表3 焦虑自评量表 请根据最近一段时间以内您的实际感受，选择与您的情况最相符合的答案划圈。 没有 少数时间 多数时间 绝大部分时间 1． 我感到比往常更加神经过敏和焦虑 A B C D 2． 我无缘无故感到担心 A B C D 3． 我容易心烦意乱或感到恐慌 A B C D 4． 我感到我的身体好象被分成几块，支离破碎 A B C D 5． 我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生 A B C D 6． 我的四肢抖动和震