金溪城镇居民拟参保人员申报表（表二）.docVIP

金溪县城镇居民拟参保人员申报表（表二） 拟 参 保 人 数 国有农林水 困难企业 退体职工 城镇大集体 困难企业 退休职工 低保对象 持《残疾证》 的残疾人员 非低保对象 合 计 市属 县区 市属 县区 成后人 未成 年人 二级 二级 以上 成年人 未成 年人 国有 农林 水困 难企 业主 管部 门意 见 公章 城镇 大集 体困 难企 业主 管部 门意 见 公章 低保 人员、 六类 退役 人员 民政 部门 意见 公章 残疾 人员 残联 部门 意见 公章 其他 成年 居民 及未 成年 居民 社区 意见 公章 所辖 市区 劳动 保障 部门 医保 经办 机构 审核 意见 公章 金溪县城镇居民参加基本医疗保险家庭情况登记表（表一） 家 庭 情 况 医保家庭编号 （家庭不填） 户籍人数 已参加社会医疗保险人数 公安户口编号 联系电话 拟参加居民基本医疗保险人数 户口所在地 市县区 街道 社区 住址 序号 姓名 性别 身份证号 已参加城镇职工基本医疗保险卡号 与户主关系 人员类别（选择填1） 拟参保情况（选择填1） 国有农林水困难企业退休 职工 城镇大集体困难企业 退休职工 持《残疾证》的残疾人员 低保对象 失业的 六类退 役人员 其他 人员 城镇居民 基本医疗保险 灵活就业人员基本医疗保险及附加 市属 县区 市属 县区 成年人 未成 年人 成年人 未成 年人 成年人 未成 年人 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 9 10 户主签字： 审表人签字：