札幌食品卫生法施行细则条文.DOCVIP

様式１（第４条関係） （表） 年　　月　　日 　　 （宛先）札幌市長 住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　 法人にあっては、その名称、主たる 事務所の所在地及び代表者の氏名 電話番号 自主回収着手報告書 （生産?採取?製造?輸入?加工?販売）を行った食品等について自主的な回収に着手したので、札幌市安全?安心な食のまち推進条例第２５条第１項の規定により、次のとおり報告します。 回収する食品等の商品名 （名称） 回収する食品等を特定する情報 形態、容量、消費期限、賞味期限、製造番号、 表示事項等 ※　製品の写真（外観?表示）及び資料があれば添付してください。 食品等の出荷（販売）年月日、出荷先（販売店）及び数量 ※　多数ある場合は、別紙にリストを添付してください。 回収を開始した年月日 年　　　　月　　　　日 　 （裏） 製造等が行われた事業所の名称及び所在地 回収の理由 １ 食品衛生法又は食品表示法に違反するもの 違反内容 　　　　　　 　　　　　　　　 ２ その他健康への被害の未然防止又は拡大防止の観点から回収するもの 　(1) 衛生管理の不備による異状 　(2) 健康上の被害が生じているもの 　(3) 行政処分を受けた場合であって、対象処分品と同様の違反が疑われるもの 　(4) その他 　具体的な内容 回収に至った原因 ※　不明の場合は、その旨を記入してください。 回収方法 回収方法、回収情報の周知方法、問合せ先、回収品の保管場所、回収終了予定年月日等 ※　社告、ホームページへの掲載等を行う場合は、それらの内容を添付してください。 想定される健康への影響 担当者所属部署及び担当者名 電話番号 備考 　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。