腰椎滑脱护理_查房.docVIP

word专业整理 学习资料 整理分享 腰5椎体滑脱 一、简要病史 患者高绪泉，男，67岁，因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半年，加重1月。入院前半年，患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛，活动受限，双下肢无麻木，在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月，患者不明显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重，以左膝关节及左下肢疼痛明显，为求进一步治疗，2016年7月29日门诊以1、双膝骨关节炎2、腰椎滑脱收入膝关节外科治疗，于2016年8月3日转入我科继续治疗。 查体：患者步入病房，神志清楚，慢性面容，舌质淡红，苔薄白，脉弦，饮食、睡眠、大小便正常。测体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压118/70mmHg。腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显，无明显下肢放射痛，肢端感觉血运正常，右下肢直腿抬高试验60°（-），左下肢直腿抬高试验50°（+），双膝关节微肿胀，广泛压痛，以左膝压痛明显，髌骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性，左膝浮髌试验（+），右膝浮髌试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性，左膝关节屈伸活动（-15-100度），右膝关节屈伸活动（-15-100度）。X片及CT片提示L5椎体I度滑脱，椎弓峡部不连 既往史：患者患高血压8+年，进行正规口服药物治疗，8+年前在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。 二、诊断： 中医诊断：腰痹（肝肾不足）。 西医诊断：腰5椎体滑脱。 三、诊疗情况： 中医治疗以骨伤3号方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。 西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀，营养神经等治疗无效后于2016年8月18号在全麻下行后路切开，腰5椎复位，椎管减压，腰5-S1椎间盘切除，椎间及后外侧植骨融合，椎弓根螺钉内固定术，术后予骨科一级护理，静脉输入头孢他啶、骨肽、泮托等补液、抗炎、能量营养对症支持治疗，现病情平稳，定期换药。 护理诊断/问题及护理措施 （一）焦虑、恐惧： 1、气血不足，心神失养有关 2、与担心预后不佳及术后效果有关 预期目标：患者紧张焦虑等情绪减轻，生理、心理上的舒适感增加，增加战神疾病的信心 护理措施： 1、耐心倾听患者诉说，理解患者感受，向患者做好解释，介绍治疗成功案例，消除患者悲观失望心理，增强战胜疾病的信心。 2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生的不良影响，使患者保持最佳精神状况，以利于疾病康复。 3、在术前应对病人进行全面了解评估，向病人交代病情，说明手术的目的和大致程序，告知病人需配合的事项和术前需注意的问题，以便更好的配合手术。 4、为患者创造良好的病房环境，多给予患者关心和鼓励。 5、利用护理手段给患者身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻，以利于疾病的康复。 6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位 （二）疼痛：与椎体滑脱筋骨未坚，术后伤口疼痛有关 预期目标：患者疼痛减轻或消失 护理措施： 正确评估疼痛的性质。 尽量为患者提供安静舒适的休息环境，协助其取舒适体位，严格卧床休息，卧硬板床。 各项护理操作集中进行，动作轻柔。 与病人多交流，鼓励其说出疼痛的感受。指导其通过与家人交谈、深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛的注意力，淡化疼痛意念，以减轻疼痛。 遵医嘱给予止痛剂。 有伤口出血、感染的可能：与手术切口、用药有关 预期目标：患者未发生伤口出血及感染。 护理措施： 术前掌握患者全身情况。 术前一天指导患者行皮肤清洁，备皮，术日晨予消毒更换手术衣。 术前与术中预防性使用抗生素。 术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况，保持伤口敷料整洁，提高局部抗感染能力。 观察生命体征及肢体情况：术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳，观察远端肢体感觉、运动反射情况等。 观察引流情况：观察引流管是否通畅，并准确记录引流液的性质、量的变化。 遵医嘱使用止血药及抗感染药物。 伤口处可遵医嘱给予红外线治疗，促进伤口愈合。 腹胀：与全麻术后肠麻痹，长期卧床经枯肠燥有关 预期目标：减轻腹胀，使患者舒适 护理措施： 嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物，少食多餐，忌产气引起腹胀之品。 协助患者行顺时针腹部按摩，小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。 穴位按摩：天枢穴位于脐中旁2寸，支沟穴位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间。中脘：中脘穴位于人体前正中线上，剑突下与肚脐连线的中点。胃经之募穴，具有健脾益气、调理气机的作用，善于行气消胀 。 腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。 自理能力下降：与术后自我照顾能力发生改变，才去被动式生活料理，久病体虚，气血不足有关 预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足，使患者维持基本生活能力。 护理措施： 患者卧床期间，给予生活上的必要照顾，帮助患者保持