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小天使基金造血干细胞移植资助申请表申请人姓名身份证号申请时间拟手术时间拟手术医院费用预算是否获得过资助是否获得小天使基金资助是获得资助金额万元获得资助时间年否造血干细胞移植就诊医院意见说明对已完成移植手术的申请人需注明入仓出仓时间对等待进行移植手术的申请人请说明建议移植时间费用预算等主治医生签名医院盖章年月日造血干细胞配型报告请附后省级红十字会审批意见盖章年月日中国红基会审批意见盖章年月日
小天使基金造血干细胞移植资助申请表
申请人姓名
身份证号
申请时间
（拟）手术时间
（拟）手术医院
费用预算
是否获得过资助
是否获得“小天使基金”资助：
□是，获得资助金额 万元，获得资助时间: 年；
□否。
造血干细胞移植
就诊医院
意见
（说明：1.对已完成移植手术的申请人，需注明入仓、出仓时间；
2.对等待进行移植手术的申请人，请说明建议移植时间、费用预算等）
主治医生（签名 ）：
（医院盖章） 年 月 日
造血干细胞配型报告
(请附后)
省级红十字会
审批意见
（盖章） 年 月 日
中国红基会
审批意见
（盖章） 年 月 日
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