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式样十六建设工程竣工验收消防备案检查记录表编号工程名称工程地点检查日期建设单位名称负责人联系人联系电话工程概况工程类别使用性质占地面积建筑面积层数建筑高度火灾危险性类别序号单项名称评定结论竣工验收消防检查基本情况和综合评定结论主责承办人签名年月日建筑类别总平面布局和平面布置建筑内装修防火防火防烟分隔防爆安全疏散与消防电梯消防水源消防电源水灭火系统火灾自动报警系统防烟排烟系统建筑灭火器单位类别单位名称项目负责人签名其他灭火设施建设单位消防验收资料审查设计单位竣工验收消防检查人员签名施工单位监理单位
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式样十六
建设工程竣工验收消防备案检查记录表
编号：
工 程 名 称
工程地点
检查日期
建设单位名称
负 责 人
联系人
联系电话
工 程 概 况
工程类别
使用性质
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
层数
建筑高度（m）
火灾危险性类别
序号
单项名称
评定结论
竣工验收消防检查基本情况和综合评定结论：
主责承办人（签名）：
年 月 日
1
□建筑类别、总平面布局和平面布置
2
□建筑内装修防火
3
□防火防烟分隔、防爆
4
□安全疏散与消防电梯
5
□消防水源、消防电源
6
□水灭火系统
7
□火灾自动报警系统
8
□防烟排烟系统
9
□建筑灭火器
单位类别
单位名称
项目负责人签名
10
□其他灭火设施
建设单位
11
□消防验收资料审查
设计单位
竣工验收消防检查人员（签名）：
施工单位
监理单位
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