九州国立博物馆画像利用取扱细则案.DOCVIP

平成　　年　　月　　日 画像等利用許可申請書 種子島開発総合センター所長　殿 　　　申請者 〒 住所 ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　機関名 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　 記 １　使用目的 ２　借用写真および点数 ３　媒体の種類（要チェック） □ポジフィルム?□CD-R（3MB以上）?□データの送信（3MB未満）?□その他(　　　　　　　　　) ４　利用形態 　 ５　備　　考 　　利用成果物を一部寄贈します。 　　上記使用目的以外には使用しません。 　　使用後は速やかに媒体を返却し、残ったデータについても速やかに消去します。 担当者　　　　　　　　　 担当者　　　　　　　　　　　　　　　 所属　 電話　 FAX　 E-mail　 (記入例) 平成　年　月　日 画像等利用許可申請書 種子島開発総合センター所長　様 申請者 〒 住所 ふりがな 公　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機関名 公　印 代表者　　　　　　　　　　　　印 　?取締役社長、学校長など公印(Signature)をお願いします。 記 １　使用目的 　　『離島を巡る観光ガイド?種子島 編』に掲載のため ２　借用写真および点数 　　種子島開発総合センター「鉄砲館」外観画像（正面?側面）　計2点 ３　媒体の種類 □ポジフィルム?□CD-R（3MB以上）?■データの送信（3MB未満）?□その他(　　　　　　　　　) ４　利用形態 　　『離島を巡る観光ガイド?種子島 編』 平成28年4月刊行　5万部（掲載案別添） 　　 ?利用形態に応じて、下記を参考に必要事項をご記入下さい。 ?印刷物（刊行物名、刊行年月日、発行部数） 　 　　?静止画（製作物名、媒体、製作数量???） 　 　 　?動画（番組名、放送形態、放送日、放送回数???） 　　 　?インターネット番組等（番組名、放送形態、放送期間、放送形態???） 　 　　 ５　備　　考 　　掲載対象物を一部寄贈します。 　　使用目的以外には使用しません。 使用後は速やかに媒体を返却し、残ったデータについては消去します。 担当者　　　　　　　　　 担当者　　　　　　　　　　　　　　　 所属　 電話　 FAX　 E-mail