初诊基本资料-万芳医院.DOCVIP

初診基本資料(Personal Information) 初診日期（First visit Date）： 病歷號 Chart No ： 健保(National Health Insurance) □是Yes　□否No 性別（Sex）：□男(Male) □女(Female) 姓名Name 生日Date of Birth / / 學歷 Education 職業 Occupation 婚姻 Marital Status □已婚(Married) □未婚(Single) 身份證號(Residence Permit or Passport number) 電話(Phone number ) 現住地址 Address e-mail 國籍 Nationality 戶籍地址 Perpetual Address 郵遞區號 Zip code 聯絡人 98.06.30病歷管理委員會審查通過Contact in Taiwan 98.06.30病歷管理委員會審查通過 姓名 Name 電話 Phone 地址 Address ___________因健康因素至台北市立萬芳醫院診療，我了解診療之必要性，也了解醫院為教學醫院會有教學診療，我同意醫師及相關醫事人員給予之必要處置。同時我了解醫院對我的健康資訊會予以保護。 I, _________, the undersigned, understand tha