变电站（所）第种工作票.docVIP

变电站（所）第一种工作票 单位： ||单位|| 编号： ||编号|| 1．工作负责人（监护人）： ||工作负责人|| 班组：||班组|| 2．工作班人员（不包括工作负责人）： ||工作班人员|| 共 ||工作人数||人 3．工作的变电站名称及设备双重名称： ||工作线路设备|| 4．工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 ||工作地点1|| ||工作内容1|| ||工作地点2|| ||工作内容2|| 5．计划工作时间：自 ||计划工作开始时间|| 至 ||计划工作结束时间|| 6．安全措施（必要时可附页绘图说明） 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写）： 补充工作地点保留带电部分或注意事项（由工作许可人填写）： ||工作保留带电部分1|| ||工作保留带电部分2|| 工作票签发人签名：||签发人|| 签发日期：||签发日期|| 7．收到工作票时间： 值长（值班负责人）签名： 工作负责人签名： 第1页 共2页 8．确认本工作票1～7项 工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间： 9．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签名 序号 姓名 序号 姓名 序号 姓名 1 4 7 2 5 8 3 6 9 10．工负责人变动情况 原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人： 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 序号 姓名 变动时间 增添或离去 序号 姓名 变动时间 增添或离去 1 2 工作负责人签名 11．工作票延期 有效期延长到 工作负责人签名 工作许可人签名 12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作负责人 工作许可人 开工时间 工作负责人 工作许可人 月 日 时 分 月 日 时 分 13．工作终结 全部工作于 结束，设备及安全措施已恢复开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 14．工作票终结 临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。 工作许可人签名： 15．备注 （1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项 16．安全措施附图（必要时绘制）： 第2页 共2页