台中市 学年度 学期中等以上学校清寒优秀学生奖学金 申请书.docVIP

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臺中市 學年度第 學期中等以上學校清寒優秀學生獎學金 申請書      中華民國 年 月 日 申請人 姓 名 性別 身分證字號 遷入本市日期 住  址  及  電  話 申請人(蓋章) . 年 月 日 住址: 手機: 電話:(日)      (夜) 學生家庭狀況 父       (存、歿) 兄   人 姊   人 家境現況陳述 母       (存、歿) 弟   人 妹   人 家長工作職稱 工作性質 就讀 學校 校 名 學制別 申請組別 前學期成績 智育 本學期是否領受公費待遇 日間部 夜間部(含進修推廣部) 國中組 高中(職)組 大專組(含研究所) (請四捨五入至小數第2位) □已領受公費待遇: (請填入已領公費待遇名稱) □未領受公費待遇 清寒 情形 (請勾選) □持有區公所出具之低收入戶或中低收入戶證明者。 □家庭於最近一年內遭遇變故致生活陷於困難,經導師出具證明者。 □其他家境清寒經導師出具證明者 檢附 證件 (請勾選) □申請書。 □足資證明遷入本市日期之戶口名簿影本或戶籍謄本(否則視為送件不全,不予受理) □清寒證明書 □導師證明。 □前學期加蓋學校證明章成績單影本。 學校 審查 結果 □審查合格,予以薦送 □審查不合格,予以退件 一、前學期成績證明書由學校填發(新生應依前畢業學校前學期成績,轉學生依原肄業學校前學期成績)。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉,個人申請概不受理。 三、學校審查意見請力求確實,並於審查後於申請書下方處逐級核章。 承辦人 主任 校長 臺中市 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金 導師證明 中華民國 年 月 日 學生家庭生活情 況暨本案相關證 明 (請用50~150字敘述學生現況、申請本獎學金之理由等) 學校審查結果 一、前學期成績證明書由學校填發(新生應依前畢業學校前學期成績,轉學生依原肄業學校前學期成績)。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉,個人申請概不受理。 三、導師證明請導師依行為事實記錄之,不作綜合性評價及等第轉化,勿由學生自行填寫。 四、學校審查意見請力求確實,並於審查後於證明書下方處逐級核章。 導師 承辦人 主任 校長

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