台中市 学年度 学期中等以上学校清寒优秀学生奖学金 申请书.docVIP

臺中市 學年度第 學期中等以上學校清寒優秀學生獎學金 申請書　　　　　 中華民國 年 月 日 申請人 姓 名 性別 身分證字號 遷入本市日期 住 　址　 及　 電　 話 申請人（蓋章） . 年 月 日 住址： 手機： 電話：（日）　　　　　 （夜） 學生家庭狀況 父 　　　　　　（存、歿） 兄 　　人 姊 　　人 家境現況陳述 母 　　　　　　（存、歿） 弟 　　人 妹 　　人 家長工作職稱 工作性質 就讀 學校 校 名 學制別 申請組別 前學期成績 智育 本學期是否領受公費待遇 日間部 夜間部(含進修推廣部) 國中組 高中(職)組 大專組(含研究所) （請四捨五入至小數第2位） □已領受公費待遇： (請填入已領公費待遇名稱) □未領受公費待遇 清寒 情形 （請勾選） □持有區公所出具之低收入戶或中低收入戶證明者。 □家庭於最近一年內遭遇變故致生活陷於困難，經導師出具證明者。 □其他家境清寒經導師出具證明者 檢附 證件 （請勾選） □申請書。 □足資證明遷入本市日期之戶口名簿影本或戶籍謄本（否則視為送件不全，不予受理） □清寒證明書 □導師證明。 □前學期加蓋學校證明章成績單影本。 學校 審查 結果 □審查合格，予以薦送 □審查不合格，予以退件 一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。 三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書下方處逐級核章。 承辦人 主任 校長 臺中市 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金 導師證明 中華民國 年 月 日 學生家庭生活情 況暨本案相關證 明 （請用50～150字敘述學生現況、申請本獎學金之理由等） 學校審查結果 一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。 二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。 三、導師證明請導師依行為事實記錄之，不作綜合性評價及等第轉化，勿由學生自行填寫。 四、學校審查意見請力求確實，並於審查後於證明書下方處逐級核章。 導師 承辦人 主任 校長