中部105年罗慧夫颅颜基金会.docVIP

中部105年羅慧夫顱顏基金會 山海線下鄉暨義診活動 親愛的家長您們好： 親愛的家長您們好： 假日不知道要去哪嗎？羅慧夫基金會-中部分會將於10月2日(星期日)舉辦山海線下鄉義診服務，特別邀請專業牙科醫師及專業語言治療老師，提供牙齒保健講座及語言義診服務，來到好山好水好風景的場地，以及許多可以親子遊樂的設施，讓您闔家擁有一個愉快的週末假期，機會難得，誠摯邀請您的參與! 羅慧夫顱顏基金會-中部分會 熱情邀約 ★活動時間: 105年10月2日（星期日） AM09:30~PM15:00 ★活動地點: 后里沙發後花園（臺中市后里區泰安里福興路59-8號） ★參加對象: 臺中山海線地區之顱顏家庭暨患者 ★報名程序: 傳真或郵寄回函後，請務必來電確認，始完成報名 ★聯絡方式：電話：04#13 傳真：04 ★承辦人員：楊謦華 社工 ★郵寄地址: 台中市北區崇德路一段629號14樓之2 ，請於105/09/23(五)前完成報名 ★活動費用：免費『以家庭為單位，最多5名成員參加(含患童) 』，名額有限，請盡速報名 ★活動流程： 時間 活動內容 09:30~10:00 【報到】、【基金會影片欣賞】 10:00~11:00 【破冰相見歡】 11:00~12:00 【兒童牙齒保健】 12:00~13:00 【午餐】 13:00~14:30 【語言義診】、【社工關】 14:30~15:00 【回饋及贈禮】 15:00~ 【收穫滿滿~賦歸】 交通方式 地址：臺中市后里區泰安里福興路59-8號 自行開車 ★三義交流道→三豐路(台13，后里方向)→左轉福美路→接福興路→車輛停於社區停車場，然後悠閒散步入園。★后里交流道→甲后路→三豐路(台13，后里方向)→右轉福美路→接福興路→車輛停於社區停車場，然後悠閒散步入園。★后豐交流道(國道四)→三豐路(台13，后里方向)→右轉福美路→接福興路→車輛停於社區停車場，然後悠閒散步入園。?其他交通訊息 公車 ：豐原客運搭乘前往「泰安、土城」之班車，於「泰安教會 」站牌下車，步行約5分鐘。 火車 ：於泰安車站下車，步行約20分鐘 中部105年山海線下鄉活動報名回函單 患童姓名： 生日： 年 月 日 性 別： □男 □女 診斷/症狀: 身份証字號： 家屬姓名： 生日： 年 月 日 身份証字號： 家屬姓名： 生日： 年 月 日 身份証字號： 家屬姓名： 生日： 年 月 日 身份証字號： 家屬姓名： 生日： 年 月 日 身份証字號： 聯絡電話: 手機: 您期待瞭解或欲諮詢的問題(請協助填寫，方便將資料彙整，交給醫師) 醫療問題 □唇裂手術 □顎裂手術 □植骨手術 □正顎手術 □術前照顧 □術後照顧 □其他手術問題 發展問題 □語言發展 □動作發展 □人際關係 □心理問題 教養問題 □餵食照顧 □配偶或親友壓力 □其他教養問題 其他問題 □經濟問題 □其他問題: ＊個人資料僅做保險使用，敬請放心! ＊為方便掌握參與人數，請於105年9月23日(五)前回函至基金會。 ＊為避免流程延宕，請參加活動之家庭準時報到!謝謝您!