2016年普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷.DOCVIP

2016年普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷 姓名 性别 年龄 所在部门 □已婚 □未婚 既往病史（通过体检已确诊的疾病） 、 、 过敏史（仅对药物过敏）例如：□青霉素 □头孢类 □磺胺类 □其他药物 既往手术史（注明手术时间及手术名称） 吸烟史（年）□有 支/天 □没有 1、2016年健康体检对体检医疗机构要求 □民营医院和私立体检机构 □公立医院（三甲医院） 2、是否按体检