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PAGE — PAGE 18 — 注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第34届陕西省青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）: （提醒：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □数学（MA） □物理与天文学（PA） □化学（CH） □动物学（ZO） □植物学（BO） □微生物学（MI） □生物医学（BM） □环境科学与工程（EE） □计算机科学（CS） □工程学（EN） □能源科学（ES） □行为与社会科学（SO） □生物化学与分子生物学（BC） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”） PAGE — PAGE 2 — □初中项目 □高中项目 □个人项目 □集体项目 申报者签名（手写）： PAGE — PAGE 5 — A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 现学历类别 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 年龄 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 申报者签名（手写）： B、项目情况 项目研究时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 专利申请号 及批准号 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 说明： 项目简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内） C、项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1．项目申报书 份。 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页。 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） 申报者签名（手写）： D、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名（手写）： 监护人签名（手写