安徽探索城乡居民医保并轨狠抓精细化管理.DOCVIP

安徽省探索城乡居民医保并轨 狠抓精细化管理 一、在完善新农合制度的基础上，积极探索城乡居民医保并轨 新农合实现“全省覆盖”以来，安徽省一直致力于完善制度、加强监管、便民惠民，初步实现了“住院有保障、门诊有补偿、看病花钱少、报销很方便”的四大目标，受到全社会普遍赞誉。在各级医院住同一病房的城镇居民医保病人普遍羡慕新农合病人“缴费少些、报销多些、报得更方便”，很多地方的城镇居民强烈要求参加新农合，甚至成批地、自发地放弃居民医保，转而参加新农合，导致城镇居民医保筹资更加困难。在此背景下，部分县级政府考虑可否将城镇居民医保并入新农合统一管理。安徽省卫生厅顺势引导，积极促成“两险合并”在部分县率先实现。一是对开展“两险合并”试点的县在专项资金方面给予奖励性支持，二是将“两险合并”纳入省政府“民生工程”考核指标体系，凡是合并的地方，考核加分；三是组织省级官方媒体（如：安徽日报、安徽电视台等）及时宣传“两险合并”的新典型。 在安徽省卫生厅三年来的有效指导和持续引导下，目前已有19个县将城镇居民医保并入新农合运行，由卫生部门主管合并后的城乡居民医保制度，统一筹资标准、统一筹资时间、统一基金管理、统一报销待遇，统一支付方式，统一管理机构，消除了城乡居民重复参加两种保险、个人重复缴费、财政重复补助、生病后重复报销的现象，减轻了城乡居民个人不必要的重复负担、减少了各级财政不必要的重复支出。城乡居民普遍称赞，各级财政充分认可并主动支持。 二、在信息系统的强力支持下，狠抓新农合精细化管理 在信息系统的强力支持下，安徽省逐步具备了精细化管理的手段。一是精确监测和监控定点医疗机构的住院费用水平、结构（自费药品比例、可报费用比例等）和涨幅的变化，将同级同类的各家定点医疗机构的数据每季度定期进行同质对比分析、排名通报。二是每季度定期召开全省新农合运行分析会议，研判分析各统筹地区、各省市级医疗机构新农合运行指标“偏离”的原因，会上一并“约谈”部分统筹地区和医疗机构负责人。年度内两次以上被约谈者，《约谈笔录》寄送其上级组织人事主管单位阅知。三是实行暗访制度。根据信息系统数据显示的线索或举报线索，省农合办直接派专家现场暗访调查。四是对涉嫌“回扣”、滥用的药品实行“点名预警管理”，限制其使用数量，否则基金拒付；对费用清单中出现单项大额“非常”治疗项目的省外杂牌医疗机构发布预警信息，提醒病人尽可能不去就诊。五是深度挖掘系统数据，对正在改革的县级公立医院“三费”（药费、检查费、材料费）进行横向和纵向的对比分析，研判其变化情况。 三、合理补偿与控制费用相结合，支持县级公立医院改革 去年年底，安徽省全面启动县级公立医院改革，要求县级公立医院所有药品实行零差率销售，由此减少的收入，通过增加政府投入和收取“诊察费”予以补偿。将门诊挂号费（2元）改为门诊诊察费（西医35元、中医40元），其中，患者个人负担仍然2元，其余33元（中医38元）由医保和新农合基金支付。住院诊察费按门诊诊察费3倍标准收取，纳入医保和新农合报销。 从新农合支付的角度看，这个文件的操作难点在于“门诊诊察费”的支付办法。在精细测算的基础上，省卫生厅与省财政厅联合发文，提出以参合出院人次为基准、与住院药品材料费控制情况挂钩的支付机制，不仅可以补齐药品零差率销售减少的收入缺口，而且实现了县级公立医院补偿机制的重大创新： 一是与住院人次挂钩，有利于防止在改革中或改革后县级医院推诿住院病人。二是与药品材料费用的降幅挂钩，迫使医院必须降低药品材料费用，真正切实让患者受益，否则，药品零差率损失得不到补助。三是门诊人次与住院人次有稳定的倍数关系，住院人次相对稳定和真实，以住院人次的N倍补助门诊人次，便于操作，而且这种方法将来可以继续应用到省市级公立医院改革。 实践已经证明，上述办法保证了“医院收入不减少、患者负担能减轻、医保基金可承受”的三大目标全部实现。全省147家县级公立医院改革后的半年数据显示：次均门急诊药品费、次均住院药品费、次均门急诊费、次均住院费分别下降7.29%、17.14%、3.46%和1.30%；次均CT、MRI检查费分别下降15.60%和23.6%；同时，门急诊人次增长10.97%、出院人次增长7.56%、手术人次增长7.03%；护理费、手术费、床位费收入分别增长33.30%、17.60%和16.81%，医院总收入增长了8.47%。半年来，虽然新农合基金按照上述公式支付了2亿元门诊诊察费（比“点门诊人头” 的补助方式节约了3亿元），但“买”到了病人负担减轻、医院收入增加、药品材料费下降的预期结果。