娄底大病保险特药使用申请表.DOCVIP

娄底市大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓　名 性别 年龄 医保 卡号 相　片 身份证号 联系电话 参保人员 类　别 职工医保□　　居民医保□　　新农合医保□ 参保属地 市　 （区县市） 工作单位 就诊医疗 机构名称 特药协议医 药机构名称 申请人签字（患者本人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以上内容由患者本人或监护人填写 医 疗 机 构 意 见 疾病诊断： 确诊时间： 年 月 日 申请特药依据： 使用特药名称：通用名： 商品名： 生产厂家： 特药名称： ； 剂型： ； 规格： ； 用 法： ； 用量： mg/次 ； 周期：每 天1次； 体表面积： m2（用药剂量按体表面积计算的请填该项）； 体 重： kg（用药剂量按体重计算的请填该项）； 其他说明： 使用特药起止时间： 年 月 日至 年 月 日 责任医师签章： 年 月 日 医保科（办）经办人： （盖章） 年 月 日 医保经办 机构意见 经办人： 负责人： （盖章） 年 月 日 大病保险承办机构意见 经办人： （盖章） 年 月 日 注：1.本表一式3份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各执一份。 2.需提供的材料：①身份证复印件；②疾病证明书原件；③相关医疗文书、基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等资料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构，本表私自涂改或复印无效。